Ситуационная задача № 8

Девочка И. родилась в срок от здоровой женщины. Роды путем экстренного кесарева сечения, сделанного по поводу отслойки нормально расположенной плаценты. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см, оценка по шкале Апгар 4/6 баллов. В согласии с протоколом реанимации новорождённых в родильном зале и в палате интенсивной терапии проводился полный комплекс реанимационных мероприятий в соответствии со степенью перенесенной гипоксии. При первичном осмотре неонатолога обращали на себя внимание выраженная бледность кожных покровов и слизистых, приглушенность сердечных тонов, печень и селезенка не увеличены, ребенок вялый, мышечная гипотония, рефлексы новорождённого угнетены. При исследовании по cito периферической крови уровень Нb - 90 г/л.

1. Назначьте план обследования, необходимый для подтверждениядиагноза и определения тактики ведения больного.

2. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальный диагноз в данном случае?

3. Какие осложнения возможны в данном случае?

4. Назначьте лечение.

5. Перечислите критерии оценки по шкале Апгар.

6. Каков прогноз у этого больного?

7. Надо ли этому ребенку наблюдаться у невропатолога и почему?

8. Какие препараты необходимо применить для коррекции неврологических расстройств у ребенка?

9. Что включает протокол реанимационных мероприятий при гипоксии?

10. В консультации каких специалистов нуждается пациент в течение 1-го года жизни?.

ОТВЕТ

1. Назначьте план обследования, необходимый для подтверждения диагноза и определения тактики ведения больного.

Предварительный диагноз: Острая постгеморрагическая анемия, тяжелая. Асфиксия новорождѐнного умеренная.

1). Общий анализ крови с определением цветового показателя (нормохромная или гиперхромная ранняя анемия, гипохромная поздняя анемия) и числа ретикулоцитов (норморегенератарная, гипорегенераторная анемия).

2). Определение фетальных эритроцитов в крови матери (окраска мазков крови матери по Клейнхауэру-Бетке).

3). Исследование HbF в желудочном аспирате или меконии (при развитии геморрагического синдрома).

4). УЗИ головного мозга (нейросонография) и органов брюшной полости (выявление кровоизлияний).

5). Ревизия плаценты и ее сосудов в родильном зале.

При подозрении на постгеморрагическую анемию проводится полный клинический анализ крови при рождении, а в последующие каждые 3 часа первых суток целесообразно определять уровень гемоглобина и гематокрита. Первоначально гематокрит может быть нормальным. Анемия часто нормохромная, в крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом влево и ядерные формы эритроцитов.

В отличие от гемолитических анемий при острой постгеморрагической анемии отсутствуют гепатоспленомегалия, желтуха, реакция Кумбса всегда отрицательная.

2. Какие осложнения возможны в данном случае?

Постгеморрагический шок. Гидремическая реакция в ответ на кровопотерю, иногда количество тканевой жидкости поступившей в кровоток может быть избыточной (в 1,5 раза больше объѐма потерянной крови).

3. С какими заболеваниями можно проводить дифференциальный диагноз в данном случае?

Внутрижелудочковые кровоизлияния на фоне перенесенной асфиксии новорождѐнных.

4. Назначьте лечение.

1). При острой кровопотере при рождении в вену пуповины вводят катетер, измеряют давление в вене и исследуют кровь на АВО и Rh-принадлежность.

2). Температурная поддержка, так как новорожденные с анемией быстро охлаждаются.

3). Оксигенотерапия.

4). Энергетическая поддержка (при шоке – парентеральное питание), т.к. при голодании ухудшается адаптация новорожденного.

5). Возмещение острых кровопотерь трансфузией эритроцитарной массы (давностью не более 3 суток) по следующим показаниям:

а) анемия с сократительной сердечной недостаточностью (5 мл/кг массы тела медленно в течение 2-4 ч, если необходимо, то повторяют переливания эритромассы);

б) Hb < 100 г/л с симптомами анемии;

в) Hb < 130 г/л у детей с тяжелыми респираторными болезнями;

г) Hb < 130 г/л при рождении;

д) потеря крови 5-10% ОЦК.

Переливание эритроцитарной массы в объеме 10-15 мл/кг массы тела новорожденного повышает уровень Hb на 20-40 г/л. При тяжелых анемиях используется формула П.Найбурга и Дж.Стокмана (1977):

ОЦК (мл/кг):200,дефицит Hb (г/л)Количество эритромассы (мл) = m (кг)

где 200 – обычный уровень гемоглобина в эритроцитарной массе в г/л.

При очень низких уровнях гемоглобина желательным уровнем Hb, по которому определяют уровень дефицита Hb, является 130 г/л.

1012/л, тогда уже показано переливание эритромассы или крови. Обычно при гиповолемическом шоке внутривенно вводят «Инфукол» (препарат 6 % ГЭК), 20 мл/кг массы тела ребенка Rh(-) 0(I) группы крови, свежезамороженную плазму, изотонический раствор натрия хлорида.6). При гиповолемическом шоке при отсутствии возможности проведения гемотрансфузии для быстрого возмещения ОЦК в вену вливают 5% альбумина, свежезамороженную плазму, изотонический раствор натрия хлорида или раствором Рингера. У детей с геморрагическим синдромом более показана цельная кровь, которая имеет более высокий гемостатический потенциал, чем эритромасса. Пределом гемодилюции в первые часы жизни считают гематокрит 0,35 л/л и число эритроцитов 3,5

5. Каков прогноз у этого больного? Надо ли этому ребенку наблюдаться у невропатолога и почему?

Для жизни прогноз благоприятный. Однако в последующем у таких больных развивается железодефицитная анемия. Поэтому с 2 недель жизни детям, перенесшим постгеморрагическую анемию, необходимо назначить препараты железа в дозе по утилизируемому железу 2 мг/кг массы тела 3 раза в день внутрь. Следует иметь ввиду, что высокие дозы железа уменьшают всасывание цинка. Парентеральное введение препаратов железа повышает риск развития сепсиса. Гемотрансфузии при железодефицитной анемии не показаны, так как в эритромассе мало железа. Одновременно с препаратами железа внутрь назначают витамины С, В2, В6, Р, Е, А в дозе в 2 раза выше физиологической нормы.

Показано наблюдение у детского невролога, учитывая перенесенную острую гипоксию мозга в связи с асфиксией и хроническую – в связи с анемией, необходимость лечения последствий церебральной ишемии.