Ситуационная задача № 5

Девочка 3., 14 дней, от второй, нормально протекавшей беременности, срочных родов. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Ранний неонатальный период протекал без особенностей. Выписана из родильного дома на 5-е сутки жизни. Дома имела контакт с больным ОРВИ. В возрасте 10 дней у ребенка появилось затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носовых ходов, подъем температуры до 37,4°С. Участковым педиатром был поставлен диагноз ОРВИ, назначены капли в нос. Через два дня состояние резко ухудшилось: подъем температуры до 38,0°С, стала беспокойной, отказывалась от груди, начала срыгивать, появилась одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок госпитализирован. При осмотре обращают внимание бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, необильное пенистое отделяемое на губах. Носовое дыхание затруднено. Зев гиперемирован. Одышка до 70 в минуту с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка вздута, в области угла лопатки справа отмечается укорочение перкуторного звука, в остальных отделах звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое, в области укорочения перкуторного звука – ослабленное, там же на высоте вдоха выслушивается крепитация. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правой парастернальной линии, левая - на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - второе ребро. Тоны сердца приглушены, ЧСС 170 в мин. Живот вздут, печень +1 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: ребенок беспокоен, мышечный тонус и рефлексы снижены.

Общий анализ крови: Нb - 174 г/л. Эр –5,2х10¹²/л, Ц.п. - 0,9, тромб - 268,0xl0⁹/л, Лейк - 7,1х10⁹/л, п/я - 10%, с - 61%, э - 1%, л - 19%, м – 9%. СОЭ – 4мм/час.

Кислотно-основное состояние крови: рО2 - 60 мм рт.ст., рСО2- 72мм рт.ст., рН - 7,3, BE - -8 ммоль/л, АВ - 14 ммоль/л, SB - 12 ммоль/л, ВВ – 29ммоль/л.

Иммунофлюоресцентный анализ мазка из носоглотки: положительная реакция с вирусом парагриппа.

Рентгенограмма органов грудной клетки: на фоне умеренного вздутия легких и усиления сосудистого и интерстициального рисунка справа в S6-S7выявляется участок инфильтративного затемнения легкого.

1. Выделите характерные клинические синдромы.

2. Поставьте диагноз.

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать?

4. Какие методы дополнительного обследования необходимы для верификации диагноза?

5. Назначьте лечение.

6. Принципы назначения антибактериальной терапии.

7. Какие противоворусные препараты могут быть использованы в данном случае?

8. Перечислите показания для госпитализации детей с острой пневмонией.

9. Как должны наблюдаться в поликлинике дети, перенесшие острую пневмонию до 3 месяцев?

10. Перечислите методы реабилитации пациентов, перенесших пневмонию.

ОТВЕТ

1. Поставьте диагноз.

Постнатальная вирусно-бактериальная пневмония, очагово-сливная, острое течение, тяжелая, ДН II степени, неосложненная.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

У данного больного имеется характерная клиническая и рентгенологическая картина постнатальной домашней пневмонии. Поэтому вопрос о дифференциальной диагностике не возникает. В дальнейшем при отсутствии ожидаемого эффекта от лечения и торпидном течении болезни следует исключить атипичную пневмонию, лѐгочную форму муковисцидоза, пороки развития лѐгких.

3. Назначьте лечение.

I. Госпитализация в палату интенсивной терапии детского стационара (II этап выхаживания).

II. Организация выхаживания:

1. свободное пеленание;

2. спокойная и термонейтральная обстановка;

3. оптимальное освещение (не очень яркое);

4. частые перемены положения тела;

5. тщательный уход за кожей и слизистыми оболочками;

6. оксигенация в кислородной палатке или через биназальный катетер 35-40% кислородом.

III. Адекватное и оптимальное питание ребенка с учетом толерантности к пище. К груди прикладывать при достижении стабильного компенсированного состояния.

IV. Инфузионная терапия.

Суточное количество жидкости ограничивают физиологической потребностью плюс патологические потери:

С;C добавляют 10 мл/кг/сут на каждый 137- при t

- при диарее – 10 мл/кг/сут;

- при рвоте – 10 мл/кг/сут;

- при тахипноэ – 10 мл/кг/сут на каждые 15 дыханий/мин свыше 60.

Рекомендуется 75-80% жидкости восполнить оральным путем, а внутривенно вводить не более 20-30 мл/кг/сут со скоростью 6-8 мл/час, равномерно в течение суток с помощью инфузионного насоса.

Инфузионная терапия при пневмонии заканчивается введением лазикса, чтобы снизить нагрузку объѐмом малого круга кровообращения.

0,3. массу тела(в кг) V. Коррекция ацидоза. Вводится в вену 2% раствор натрия гидрокарбоната после расчѐта по формуле: 4% р-р NaHCO3 (мл) = ВЕ

VI. Антибиотикотерапия – основа успеха в лечении пневмонии у новорождѐнных детей. Эмпирически в начале проводят терапию ампициллином с амикацином (реже с гентамицином). При уточнении этиологии парентерально назначают антибиотики целенаправленного действия:

1. При стрептококковой инфекции – ампициллин или пенициллин + аминогликозид.

2. При стафилококковой инфекции эффективны защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин) + аминогликозид (гентамицин, амикацин и др.). Альтернативная схема: цефалоспорины и/или аминогликозиды. Препаратами резерва являются ванкомицин + рифампицин и/или аминогликозиды.

3. При клебсиеллезной инфекции: азлоциллин или тикарциллин, пиперациллин + цефотаксим (клафоран) /аминогликозид или азтреонам.

4. При синегнойной пневмонии: тикарциллин или пиперациллин, цефтазидим + аминогликозид.

5. При атипичных пневмониях на фоне хламидиоза и микоплазмоза эффективны макролиды – эритромицин (эригран), сумамед, спирамицин (ровамицин), а также макропен.

6. При анаэробной инфекции (пептококки, пептострептококки, бактероиды и др.) назначают амоксициллин/клавулант или клиндамицин, аминогликозиды + метронидазол (по 0,015 г/кг/сут в 2 приема).

7. При пневмоцистной пневмонии: бисептол (30 мг/кг/сут, доза по триметоприму 20 мг/кг/сут), трихопол (7 мг/кг/сут) 2 курса по 10 дней.

8. При легионеллѐзной пневмонии эффективны эритромицин, рокситромицин, рифампицин, азитромицин (сумамед), клиндамицин, бактрим.

Курс антибиотикотерапии обычно составляет 2 недели, при стафилококковой пневмонии – до 3-4 нед.

VII. Биопрепараты назначают для нормализации биоценоза кишечника (бифидумбактерин, лактобактерин, линекс, бифиформ и др.).

VIII. Пассивная иммунотерапия проводится иммуноглобулинами (антистафилококковый, антисинегнойный, пентаглобин и др).

IX. Симптоматическая терапия (посиндромная):

гипертермии: физические способы охлаждения, парацетамол;

судорожного синдрома: ликвидация гипоксии, гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии, гиповитаминоза В6, по показаниям – антиконвульсанты внутривенно: фенобарбитал, дифенин, диазепам, реже - натрия оксибутират и др.;

сердечно-сосудистой недостаточности: сердечные гликозиды быстрого действия – коргликон, строфантин; инотропные и сосудоактивные препараты допамин или добутамин при шоке, артериальной гипотензии и снижении почечного кровотока; при выраженной легочной гипертензии – изадрин;

гипомоторики кишечника: прозерин 0,5% р-р 0,009 мг/кг подкожно или внутримышечно 2-3 раза в сутки, 5% Vit B1 0,1 мл/кг 1 раз в сутки в/м; при гипокалиемии – растворы калия хлорида внутрь или в вену, следует отметить, что оротат калия является нестероидным анаболитиком и не купирует дефицит калия; при упорных срыгиваниях – 0,25% р-р новокаина внутрь за 30 мин до кормления 2-3 раза в сутки.

X. Дыхательный массаж, вибромассаж проводят в периоде реконвалесценции.

XI. При гиповолемии внутривенно вводят 0,9% раствор натрия хлорида, альбумин 10% раствор 10-15 мл/кг/сут., «Инфукол» - препарат ГЭК 6 % раствор.

XII. При лѐгочной гипертензии (при ДНII-III степени) назначают лазикс 1 мг/кг 2-3 раза в сутки.

XIII. Витамины С, В1, В2, В6, В15 внутрь, витамин Е по 10 мг внутримышечно.

XIV. ОРВИ (неосложненная форма) лечат без антибиотиков. Последние назначают новорождѐнным из группы риска по инфекции:

1) ОРВИ + гнойный очаг (мастит, омфалит и др.);

С + сопутствующие синдромы;38,52) t

3 суток);3) длительная лихорадка (

2 недель).4) реинфекция (ОРВИ

4. Как должны наблюдаться в поликлинике дети, перенесшие острую пневмонию в возрасте до 3 месяцев?

В восстановительном периоде проводится диспансерное наблюдение в течение 1 года (в первые 6 мес участковый педиатр осматривает ребенка 2 раза в месяц, затем 1 раз в месяц). Назначается витамин Д3 (лечение и профилактика рахита), препараты железа (лечение и профилактика железодефицитной анемии).

5. Перечислите показания для госпитализации детей с острой пнев-монией.

Новорождѐнные дети с диагнозом острая пневмония обязательно госпитализируются.