Правительства РФ от 3 мая 2012 г. N 427)

Заполняется на русском языке,

кроме оговоренного

В _______________________________________________

(орган, осуществлявший пенсионное

_________________________________________________

обеспечение гражданина на территории Российской

Федерации)

от _____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (пишется печатными

буквами))

проживавшего по адресу __________________________

(адрес места жительства в

_________________________________________________

Российской Федерации, по которому осуществлялось

_________________________________________________

пенсионное обеспечение гражданина до выезда за

пределы Российской Федерации)

_________________________________________________

(адрес места жительства в иностранном

государстве, если выезд

_________________________________________________

состоялся не с территории Российской Федерации)

Телефон N _______________________________________

Адрес электронной почты _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О выплате пенсии на территории Российской Федерации

В соответствии с федеральными законами "О выплате пенсий гражданам,

выезжающим на постоянное жительство за пределы Российской Федерации",

"О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и "О государственном

пенсионном обеспечении в Российской Федерации" прошу в период моего

постоянного проживания в ______________________________________________

(страна выезда)

производить выплату назначенной мне пенсии _____________________________

(указать вид пенсии)

на территории Российской Федерации.

Сообщаю адрес места постоянного жительства за пределами Российской

Федерации ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

(на русском и иностранном языках)

Банковские реквизиты:

наименование банка _____________________________________________________

адрес банка ____________________________________________________________

код (номер) банка ______________________________________________________

номер личного счета ____________________________________________________

Я извещен, что для продолжения выплаты пенсии в каждом следующем

календарном году необходимо представлять в орган, осуществляющий

пенсионное обеспечение, документ, подтверждающий факт нахождения в живых

на 31 декабря каждого года, либо лично явиться в этот орган 31 декабря

каждого года или в любой день следующего года.

Я обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату мне пенсии,

о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или

прекращение ее выплаты.

Дата _____________________ Подпись __________________________