Пределы Российской Федерации

Пенсионер ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ________________ Страна выезда ___________________________

(число, месяц, год)

Гражданство ____________________________________________________________

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

________________________________________________________________________

Адрес места жительства в Российской Федерации до выезда за пределы

Российской Федерации ___________________________________________________

________________________________________________________________________

Адрес места жительства за пределами Российской Федерации _______________

________________________________________________________________________

Номер телефона _________________________________________________________

Законный представитель пенсионера (законный представитель

несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую

возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) ______________

________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть) (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год

________________________________________________________________________

рождения либо наименование организации)

Адрес места жительства (адрес места нахождения организации) ____________

________________________________________________________________________

Номер телефона _________________________________________________________

Вид назначенной пенсии и основание ее назначения (с указанием норм

закона) ________________________________________________________________

Дата назначения пенсии _________________________________________________

(число, месяц, год)

Вид пенсии, выплачиваемой перед выездом гражданина на постоянное

жительство за пределы Российской Федерации, и дата перевода с одного

вида пенсии на другой (при наличии такого

перевода) ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Сведения об инвалидности:

группа инвалидности ________________________________________________

дата первоначального установления группы инвалидности ______________

дата изменения группы инвалидности и установленная после изменения

группа инвалидности ____________________________________________________

дата последнего освидетельствования ________________________________

причина инвалидности _______________________________________________

срок, на который установлена группа инвалидности, __________________

Сведения об умершем кормильце:

фамилия, имя, отчество, дата рождения __________________________________

________________________________________________________________________

возраст на дату смерти _________________________________________________

дата смерти ____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Степень родства гражданина с умершим кормильцем ________________________

Сведения о состоящих (состоявших) на иждивении нетрудоспособных членах

семьи пенсионера (умершего кормильца):

________________________________________________________________________

(количество)

Сведения о стаже работы (указываются по периодам), в том числе о

нестраховых периодах*(1), пенсионера (умершего кормильца), учтенные при

установлении пенсии:

страховой стаж _________________________________________________________

общий трудовой стаж (по 31 декабря 2001 г.) ____________________________

стаж на соответствующих видах работ ____________________________________

стаж в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях

________________________________________________________________________

стажевый коэффициент ___________________________________________________

Сведения о заработке (за периоды до 1 января 2002 г.):

общее число учтенных месяцев ___________________________________________

среднемесячный заработок за учтенный период: ___________________________

без коэффициентов осовременивания __________________________________

с учетом коэффициентов осовременивания _____________________________

районный коэффициент к заработной плате, примененный при конвертации

пенсионных прав застрахованного лица ___________________________________

среднемесячная заработная плата в Российской Федерации за тот же

период _________________________________________________________________

отношение среднемесячного заработка застрахованного лица к

среднемесячной заработной плате в Российской Федерации _________________

по состоянию на 1 января 2002 г. пенсионер в районах Крайнего Севера

и приравненных к ним местностях проживал (не проживал)

________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Сведения о начисленных и уплаченных страховых взносах в Пенсионный фонд

Российской Федерации за периоды с 1 января 2002 г.:

Сведения о периодах работы с отказом от получения страховой части

трудовой пенсии по старости:

Сведения о датах учета начисленных и уплаченных страховых взносов в

Пенсионный фонд Российской Федерации при исчислении размера пенсии:

Сведения об установленных к пенсии надбавках и повышениях,

предусмотренных законодательством Российской Федерации, действовавшим до

1 января 2002 г. (категория граждан, норма закона):

надбавки _______________________________________________________________

повышения ______________________________________________________________

Сведения о пенсионном капитале:

конвертация пенсионных прав произведена в соответствии с _______________

Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в

Российской Федерации"

размер страховой части трудовой пенсии по состоянию на 1 января 2002 г.

составил _______________________________________________________________

расчетный пенсионный капитал на 1 января 2002 г. _______________________

изменения пенсионного капитала после 1 января 2002 г. __________________

сумма возмещения за нестраховые периоды ________________________________

наименование нестрахового периода ______________________________________

Итого пенсионный капитал составил _____________________________________,

в том числе валоризация:

Сумма пенсионных накоплений (на накопительную часть трудовой пенсии по

старости) ______________________________________________________________

Количество месяцев ожидаемого периода выплаты трудовой пенсии __________

________________________________________________________________________

Сведения о выплате пенсии за 6 месяцев вперед перед выездом пенсионера

на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:

дата подачи заявления __________________________________________________

дата выплаты пенсии за 6 месяцев вперед ________________________________

период, за который произведена выплата пенсии __________________________

размер пенсии, исходя из которого произведена выплата __________________

общая сумма выплаченной пенсии _________________________________________

Период, за который производилась выплата пенсии на территории Российской

Федерации:

до выезда на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

с _________ по ___________

после выезда на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

с _________ по ___________

Дата, с которой прекращена выплата пенсии в российских рублях

(с учетом выплаты пенсии за 6 месяцев вперед и выплаты пенсии на

территории Российской Федерации после выезда) __________________________

Причина прекращения выплаты пенсии на территории Российской Федерации

________________________________________________________________________

Расчет размера доплаты пенсии, которую необходимо произвести за

прошедшее время в связи с невыплатой соответствующих сумм на территории

Российской Федерации по причине ________________________________________

_______________________________________________________________________:

Размер районного коэффициента, учтенного при определении фиксированного

базового размера страховой части трудовой пенсии по старости, трудовой

пенсии по инвалидности, трудовой пенсии по случаю потери

кормильца ______________________________________________________________

Дата, с которой установлена пенсия (восстановлена выплата пенсии) после

выезда пенсионера на постоянное жительство за пределы Российской

Федерации ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Размер пенсии, подлежащей переводу за пределы Российской Федерации (с

расшифровкой соответствующих сумм), со дня ее установления

(восстановления выплаты):

Основание для определения суммы фиксированного базового размера

страховой части трудовой пенсии по старости, трудовой пенсии по

инвалидности, трудовой пенсии по случаю потери кормильца

________________________________________________________________________

Примечания _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

_____________________________

*(1) При включении периода ухода за ребенком указывается дата его рождения.

*(2) Указываются условия труда (общие условия, Список N 1 и др.).

*(3) Указывается работа в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также в сельской местности и поселках городского типа или в городах (при досрочном назначении трудовой пенсии по старости в связи с осуществлением лечебной и иной деятельности по охране здоровья населения в учреждениях здравоохранения).

*(4) Указывается в рублях.

Печать

Руководитель

отдела, управления

Пенсионного фонда

Российской

Федерации ____________ __________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)