Клиника ОКИ в зависимости от возбудителя и типа диареи

При ОКИ доминируют два клинических синдрома – интоксикация и обезвоживание (эксикоз). Для интоксикационного синдрома характерны общая слабость, головная боль, озноб, повышение температуры тела, тошнота, рвота, боли в животе, нарушение аппетита, бледность кожных покровов. Обезвоживание, вплоть до развития гиповолемического шока, развивается при многих ОКИ, в первую очередь, при холере и сальмонеллезе. Это обусловлено потерей жидкости и гемоконцентрацией. При обезвоживании у больных отмечается слабость, головная боль, сухость видимых слизистых оболочек и кожи, тошнота, многократная рвота, частый жидкий стул, жажда, тахикардия, артериальная гипотензия, олигурия и т. д. Некоторые симптомы характерны для обоих синдромов, однако их удельный вес различен. В каждом отдельном случае необходимо выявлять ведущий клинический синдром, что позволяет провести дифференциальную диагностику, начиная с амбулаторных условий, и определить объем адекватной терапии.
В то же время выраженность диарейного синдрома, равно как и степень тяжести общего состояния, возможные исходы и стратегия лечения заболевания определяются возбудителем инфекции. При всей относительности синдромальной доклинической диагностики ОКИ можно выделить признаки, наиболее характерные для диареи различной этиологии. Так, бактериальную диарею отличают более тяжелое клиническое течение и более неблагоприятный прогноз по сравнению с вирусной, поскольку патофизиологические механизмы бактериальной диареи заключаются в повреждении слизистой оболочки пищеварительного тракта бактериальными энтеротоксинами или вследствие инвазии микроорганизмов в клетки эпителия (табл. 1; Секачева М.И., 2000).
Инкубационный период при бактериальной диарее может длиться от 6-8 ч до 7-10 сут, однако чаще всего он составляет около 3 дней. Самый короткий инкубационный период – у кокковых инфекций и сальмонеллеза.
Дебют бактериальной диареи сопровождается выраженной интоксикацией, значительным ухудшением общего состояния, дегидратацией, головной болью, лихорадкой до 38-39 °С, тошнотой и рвотой. При генерализации инфекции возможно появление симптомов раздражения мозговых оболочек, мышечных и костно-суставных болей.
Бактериальная диарея сопровождается тенезмами и интенсивными схваткообразными болями в животе, а при дизентерии приводит к появлению крови в испражнениях. В острой фазе болезни проявляются также специфические симптомы того или иного возбудителя бактериальной диареи. При клинически очерченном течении заболевания во всех случаях требуются госпитализация и эпидемиологическая оценка.
ПТИ также относятся к бактериальным диареям, так как вызываются попаданием в организм с пищей бактериальных энтеротропных эндотоксинов, продуцируемых патогенными или условно-патогенными микроорганизмами при их размножении в пищевых продуктах (золотистый стафилококк, энтеротоксигенные E. coli, криптоспоридии и др.). При этом развивается острый гастроэнтероколит с доминированием синдромов интоксикации и обезвоживания. Прогноз благоприятный.
Вместе с тем Е.П. Шувалова (1995) относит к ПТИ заболевания, вызываемые условно-патогенными микробами. Она утверждает, что ПТИ присущ групповой
эксплозивный характер. В этом кроется одна из причин значительных ошибок, так как в подавляющем большинстве случаев ПТИ возникают спорадически с развитием острого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтероколита с той или иной степенью обезвоживания и интоксикации. Вторая причина диагностических ошибок кроется в стремлении осуществить нозологическую диагностику, основанную на этиологической расшифровке заболевания. Так, А.И. Иванов (1982) использует лишь нозологическую терминологию при изложении материалов по ОКИ.
При вирусных диареях возбудители вызывают лизис эпителиоцитов, абсорбирующих жидкость из просвета кишечника и синтезирующих дисахаридазы. Сохраняются только незрелые эпителиальные клетки крипт, секретирующие жидкость и электролиты. Следствием этого является накопление в просвете кишечника нерасщепленных дисахаридов, повышение осмотического давления, что привлекает жидкость в просвет кишки и приводит к диарее. При острых кишечных диарейных инфекциях вирусной этиологии возбудителями заболевания чаще всего являются ротавирусы или вирусы Норфолк.
Инкубационный период, как правило, более короткий, чем при эпидемической бактериальной диарее. Острый вирусный гастроэнтерит, хотя и сопровождается лихорадкой и нарушением общего состояния больного, редко приводит к тяжелой интоксикации, развитию выраженной воспалительной реакции и дегидратации организма.

Вирусные диареи нередко (особенно у детей) сопровождаются острым респираторным синдромом. Продолжительность заболевания редко превышает 3 дня, и прогноз в целом благоприятен. Заболевшие с относительно легким течением вирусной диареи в госпитализации не нуждаются. Но у лиц с ослабленным иммунитетом вирусные диареи представляют довольно серьезную угрозу. В этой группе больных летальность от тяжелых форм вирусных инфекций даже при правильном лечении довольно высокая (Speelman Р., 2001; Жуков Н.В., 2005).
Среди ОКИ паразитарного происхождения наибольшее клиническое значение имеют амебиаз и лямблиоз. Известно, что клиническая картина амебиаза развивается приблизительно у 10% инфицированных. Амебный колит характеризуется болями в животе, лихорадкой, кровавой диареей, сопровождается риском возникновения перфорации толстой кишки.

Лямблиоз распространен довольно широко и в 25-50% случаев приводит к развитию острого или хронического энтерита, сопровождающегося диареей.
Существенную помощь в установлении догоспитального диагноза при паразитарной диарее может оказать тщательный сбор анамнеза настоящего заболевания. Нужно иметь в виду, что особую группу риска инфицирования амебиазом составляют лица, практикующие анальные сексуальные контакты.
Согласно классификации ВОЗ, в клинической практике выделяют следующие типы диареи (в зависимости от пускового механизма развития):
• секреторный (неинвазивный);
• инвазивный (экссудативный);
• гиперосмолярный;
• смешанный.
Для проведения адекватной терапии врач должен определить, к какой патогенетической группе ОКИ относится заболевание у конкретного больного.
Такая классификация основывается на месте преимущественного выделения токсинов тем или иным возбудителем, его способности заселять кишечник и проникать в его слизистую оболочку.
Секреторные (неинвазивные) ОКИ вызываются возбудителями, способными «прилипать» к поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника. Прикрепление бактерий к эпителию происходит прочно и необратимо.
В основе диареи секреторного типа лежит усиление секреции натрия и воды в просвет кишки. При этом секреция воды и электролитов превалирует над их всасыванием. Ведущий механизм развития данного типа диареи связан с образованием экзотоксинов, среди которых различают энтеротоксины (холероген), проникающие через рецепторные зоны в энтероциты и вызывающие активацию в них аденилатциклазной системы с последующим накоплением циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ), а также цитотоксины. Под воздействием энтеротоксинов и развивается гиперсекреция: в просвет тонкой кишки через их клеточную мембрану выделяется большое количество жидкости, бедной белком, и электролитов. Накапливающаяся жидкость не успевает реабсорбироваться в толстой кишке.
Токсины, образующиеся при размножении микроорганизмов в просвете кишки, обычно вызывают более тяжелое и длительное заболевание, чем токсины, попавшие с пищей.
Действию энтеротоксинов способствует липополисахаридный комплекс (ЛПС-комплекс, эндотоксин), высвобождающийся при разрушении бактерий и активирующий расщепление арахидоновой кислоты.
При циклооксигеназном пути расщепления усиливается синтез простагландинов (тромбоксаны, простагландины Е, F2α и др.), стимулирующих синтез цАМФ. Простагландины группы Е стимулируют секрецию электролитов и жидкости в просвет кишечника, сокращение гладкой мускулатуры и перистальтику, что в конечном итоге усиливает диарею.
Секреторная диарея может быть обусловлена действием свободных и длинноцепочечных жирных кислот, серотонина, кальцитонина и высокоактивных пептидов (Ющук Н.Д. и соавт., 2002). Она может возникать при инфицировании энтеротоксигенной E. coli, холере, холероподобных заболеваниях, сальмонеллезе, вирусных диареях, пищевых интоксикациях, а также терминальном илеите, постхолецистэктомическом синдроме, поражении поджелудочной железы (так называемая панкреатическая холера) и др. При этом осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Поражаются преимущественно верхние отделы пищеварительного тракта. Клиническая картина однотипная, достаточно быстро происходит потеря интестинальной жидкости, развивается обезвоживание (дегидратация) организма.
Основные клинические особенности секреторной диареи:
• объем испражнений значительный (≥300 мл) при каждой дефекации;
• сохранность значительного объема испражнений, несмотря на учащение дефекаций (до 10 раз в сутки и более);
• жидкий стул калового характера быстро сменяется бескаловым, водянистым, иногда зеленого цвета, а в некоторых случаях приобретает вид рисового отвара (холера) за счет большого количества слущенного омертвевшего эпителия кишечника;
• стул не имеет зловонного запаха;
• при копроцитоскопии выявляют нормальное или слегка измененное количество лейкоцитов и эритроцитов;
• синдром интоксикации отсутствует или слабо выражен;
• спастические боли в животе и высокая температура тела не характерны, поскольку секреторная диарея не сопровождается развитием воспалительных процессов в кишечнике;
• воспалительные явления в гемограмме отсутствуют.
Однако следует отметить, что энтерогеморрагические эшерихии О157:Н7 и другие SLT-продуцирующие (Shiga-like toxin) эшерихии, C. difficile, C. perfringens типа С, а также представители условно-патогенных бактерий при размножении на слизистой оболочке кишечника, как и шигеллы, вырабатывают цитотоксины, которые у некоторых больных вызывают ее тяжелые морфологические повреждения, сопровождающиеся интоксикацией и лихорадкой. К секреторным (неинвазивным) острым кишечным диарейным инфекциям относятся эшерихиозы, возбудителями которых являются энтеротоксигенные эшерихии (О6, О8, О15, О20, О25, О27, О63, О78, О115, О148, О159 и др.), заболевания, вызываемые условно-патогенными бактериями (протей, клебсиелла и др.), а также анаэробными бактериями (клостридиозный псевдомембранозный колит и др.).
Диарея инвазивного (экссудативного) типа имеет место при шигеллезе, сальмонеллезе, эшерихиозе, вызванном энтероинвазивной кишечной палочкой (наибольшее значение имеют штаммы О124 и О15), кишечном иерсиниозе, кампилобактериозе, клостридиозе, но может наблюдаться при язвенном колите, болезни Крона, туберкулезе кишечника, лимфоме, карциноме и ишемической болезни кишечника.
Такой тип диареи возникает вследствие инвазии возбудителя в кишечную стенку. Бактерии прикрепляются к слизистой оболочке кишечника, а затем проникают в нее, размножаются и вырабатывают токсины. Воспалительный процесс может развиваться в любом отделе пищеварительного тракта, сопровождается повреждением эпителиальных клеток, усилением моторики кишечника. Происходит выпотевание в просвет кишки плазмы крови, сывороточных белков, накопление слизи. Степень морфологических повреждений кишечника зависит от интенсивности воспалительного процесса. Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. В результате гибели большого количества бактерий в местах их локализации и размножения образующийся эндотоксин проникает через защитные барьеры и циркулирует в кровотоке.
При кишечном иерсиниозе, тяжелых формах шигеллеза возбудитель попадает в кровь. При сальмонеллезе инфекционный процесс в большинстве случаев ограничивается только этапом колонизации и инвазии близлежащих тканей, что приводит к развитию гастроинтестинальной формы заболевания. Вместе с тем, в небольшом количестве случаев в местах фиксации сальмонелл могут формироваться очаги пролиферативного, реже – гнойного воспаления, что характерно для развития соответственно тифоподобной и септической форм заболевания. Эндотоксинемия, обусловленная эндотоксинами шигелл, сальмонелл, некоторых эшерихий, кишечных иерсиний, кампилобактерий, имеет определяющее значение в патогенезе инвазивных ОКИ. Следствием ее является интоксикация с лихорадкой. Происходит повреждение слизистой оболочки кишечника, развивается диарея. Инвазия шигелл и энтероинвазивных эшерихий отмечается преимущественно в подвздошной и толстой кишке. Сальмонеллы, кампилобактерии и кишечные иерсинии, проникая в слизистую оболочку главным образом подвздошной кишки, не оказывают выраженного деструктивного действия на эпителий, а вызывают воспаление собственного слоя слизистой оболочки и лимфоидной ткани кишечника; там они размножаются. По лимфатическим путям возбудители кишечного иерсиниоза, кампилобактериоза нередко попадают в кровь, что приводит к генерализации инфекции (иногда и при сальмонеллезе). Заболевания характеризуются полиморфизмом клинических проявлений, превалированием синдрома общей интоксикации.
Особенности инвазивной диареи:
• жидкий стул с примесями слизи и во многих случаях – прожилок крови;
• небольшой (50-150 мл) или значительный в начале объем испражнений, быстро уменьшающийся при нарастании частоты последующих дефекаций;
• стул в динамике заболевания приобретает скудный, бескаловый, слизисто-кровянистый характер («ректальный плевок»), что не приводит к серьезным водно-электролитным нарушениям (при типичном колитическом варианте дизентерии);
• интоксикационный синдром различной степени выраженности;
• боли в животе с преимущественной локализацией в нижних отделах, болезненность и спазм дистальных (реже – проксимальных) отделов толстой кишки;
• частое развитие тенезмов и ложных позывов;
• выраженные признаки активного воспаления при копроцитоскопии;
• лейкоцитоз в периферической крови и повышение СОЭ.
Гиперосмолярный тип диареи связан с образованием в кишечнике осмолярно активных веществ, удерживающих жидкость в просвете кишечника. При этом осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. Этот тип диареи встречается при вирусных гастроэнтероколитах и некоторых паразитозах (лямблиоз, криптоспоридиоз) вследствие снижения выработки пищеварительных ферментов (функциональная ферментопатия) и нарушения пищеварительных и всасывательных функций кишечника (всасывание воды и электролитов). Наблюдается также при дисахаридазной недостаточности, употреблении солевых слабительных, синдроме нарушенного всасывания.
Для гиперосмолярной диареи характерны:
• жидкие или кашицеобразные испражнения калового характера с примесью полупереваренной пищи, в умеренном количестве (150-300 мл);
• зловонный пенистый стул желто-зеленого или мутно-белого цвета за счет усиления бродильных процессов;
• метеоризм;
• умеренная частота дефекаций (1-5 раз в сутки);
• императивный характер позывов к дефекации;
• отсутствие признаков выраженного обезвоживания;
• умеренные боли в животе;
• отсутствие показателей активного воспаления при копроцитоскопии.
Смешанный тип диареи (инвазивно-секреторный) обусловлен совместным действием термолабильных или термостабильных энтеротоксинов и ЛПС-комплекса микроорганизмов (сальмонеллезы, эшерихиозы, вызванные энтеропатогенными и энтеротоксигенными кишечными палочками, иерсиниозы и др.). Эндокринные диареи, синдром раздраженного кишечника также характеризуются секреторным типом. Осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови.
При развитии гастроэнтерита в случаях указанных инфекций диарея отличается:
• энтеритным характером стула (жидкие или водянистые, пенистые, зловонные испражнения без патологических примесей, иногда – с зеленоватым оттенком);
• болями спастического характера в эпигастральной и пупочной областях;
• отсутствием тенезмов;
• одновременным развитием лихорадки и других проявлений интоксикации.
Представленные рекомендации являются ориентиром при выборе тактики патогенетической терапии (в частности способов регидратации, применения антидиарейных препаратов), обследовании больных, проведении селективных бактериологических исследований, дифференцированном назначении антимикробной терапии.
Таким образом, в основе этиопатогенеза и пускового механизма диареи и инфекционного процесса при ОКИ бактериальной этиологии инвазивного типа лежат воспалительный процесс в любом отделе пищеварительного тракта и эндотоксикоз (токсемия); секреторного типа – гиперсекреция воды и электролитов за счет продукции патогенами энтеротоксина и дегидратация; гиперосмолярного – дисахаридазная (в основном лактазная) недостаточность, бродильный процесс (метеоризм) и дегидратация за счет нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Смешанный тип диареи имеет место, как правило, при микст-инфекциях (бактериально- или вирусно-бактериальной). Эта классификация ВОЗ диарейных заболеваний имеет важное значение на начальном этапе (до получения результатов лабораторных исследований) для построения рациональной этиопатогенетически обоснованной терапии ОКИ.
Определенные типы диареи могут опосредованно указывать на возможный этиологический фактор болезни (табл. 2). Это позволяет дифференцированно подходить к построению первоначальной терапевтической тактики (даже при одной и той же нозологической форме кишечной инфекции). В то же время известно, что одни и те же возбудители ОКИ, в частности сальмонеллы, кампилобактер, стафилококк, клостридии и др., могут вызывать в одних случаях инвазивный тип диареи с развитием воспалительного процесса в кишечнике, а при инфицировании штаммами этих же бактерий, способными продуцировать энтеротоксины, – секреторный или смешанный тип диареи.
При диарее (особенно секреторной) вследствие потери внеклеточной, а при тяжелых формах – также внутрисосудистой и полостной жидкости за короткое время развивается дегидратация различной степени (табл. 3).
В современной классификации ОКИ для проведения дифференциальной диагностики выделяют так называемые особые формы заболевания:
• диарея путешественников;
• диарея у мужчин-гомосексуалистов;
• диарея у ВИЧ-инфицированных;
• антибиотикассоциированная диарея (ААД; наибольшее значение имеет псевдомембранозный колит (ПМК);
• синдром избыточного роста бактерий в пищеварительном тракте.
Среди заболевших острой инфекционной диареей различают особую группу больных с так называемой диареей путешественников (traveller's diarrhoea). Необходимость выделения этой группы обусловлена тем обстоятельством, что в отличие от пациентов с острой инфекционной диареей, постоянно проживающих в данной местности (диарея резидентов, residents' diarrhoea), больные диареей путешественников лишены, как правило, возможности обращения к врачу с последующим обследованием, и лечебная тактика у них (в связи с необходимостью продолжения поездки) должна быть более активной.

Частота диареи путешественников при поездках в страны Латинской Америки, Африки, Азии и Среднего Востока составляет 30-54%, страны Южной Европы, Карибского бассейна и Израиль – 10-20%, Канаду, Австралию и страны Северной Европы – <8% (Шептулин А.А., 2002).
Возбудителями диареи путешественников могут быть все известные кишечные патогены в зависимости от их превалирования в данном географическом регионе. Наиболее часто (55-75%) ими являются энтеротоксигенные и энтеропатогенные штаммы кишечной палочки, реже (10%) – шигеллы и кампилобактерная инфекция, совсем редко (<5%) – сальмонеллы, лямблии, ротавирусы и др. Хотя по другим данным, частота диареи путешественников вирусной этиологии достигает 10%, а в некоторых случаях – 40-60%.
Основными факторами передачи инфекции чаще всего являются сырые овощи, фрукты, вода, морские продукты, мороженое, непастеризованное молоко и молочные продукты. Способствует развитию эпидемического процесса смена характера питания, климатические особенности страны, а также стресс.
Клинически диарея путешественников проявляется обычно через 2-3 дня после начала поездки. У значительной части больных частота стула составляет 3-5 раз в сутки, у 20% – ≥ 6 раз. Больше чем в половине случаев наблюдаются лихорадка и боли в животе; не более чем в 10% случаев – испражнения с примесью крови. Продолжительность болезни, как правило, не превышает 4-5 дней, и значение диареи путешественников определяется в большей мере теми неудобствами, которые она доставляет больным. Угрозу для жизни этот вид диареи представляет редко, но в данной ситуации имеет значение возраст (для лиц старше 65 лет и младше 6 мес болезнь опасна).