Решение о месте лечения пациентов с пневмонией

Почти все основные решения относительно ведения больных ВП, включая диагностику и лечение, основываются на первоначальной оценке тяжести заболевания. Примерно 30–50% пациентов, госпитализируемых по поводу ВП, характеризуются как «прогностически благоприятные» и с успехом могут лечиться в домашних условиях. Однако на практике клиницисты склонны преувеличивать вероятность неблагоприятного исхода заболевания. Для отбора больных внебольничной пневмонией, которые могут лечиться амбулаторно, рекомендуется использовать шкалу определения тяжести пневмонии – CRB-65 (табл.2).

Критерии тяжелого течения пневмонии^*:

· Острая дыхательная недостаточность: - ЧДД более 30 в мин.

- Sa О₂ менее 92%

- рО₂ менее 60 мм рт.ст.

· Гипотензия: систолическое АД менее 90 мм рт.ст., диастолическое менее 60 мм рт.ст.

· Лейкопения менее 4,0 × 10⁹ или лейкоцитоз более 25,0 × 10⁹

· Двух- или многодолевое поражение

· Наличие полости (полостей) распада

· Плевральный выпот

· Нарушение сознания

· Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)

· Гемоглобин менее 100г/л

· Гематокрит менее 30%

· Острая почечная недостаточность (креатинин крови более 177мкмоль/л, азот мочевины более 7 ммоль/л)

^* При наличии хотя бы одного критерия внебольничная пневмония расценивается как тяжелая

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения может быть рассмотрен в следующих случаях:

· Возраст старше 60 лет

· Сопутствующие заболевания (ХОБЛ, злокачественные новообразования, сахарный диабет, ХПН, ХСН, алкоголизм, наркомания, истощение)

· Неэффективность стартовой антибактериальной терапии

· Предпочтения пациента и/или членов его семьи.

В тех случаях, когда у больного имеется тяжелое течение ВП (см.выше) – требуется неотложная госпитализация пациента в отделение интенсивной терапии.

Нозокомиальная пневмония – заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые имелись в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

Госпитальные пневмонии характеризуются разнообразием этиологии, что затрудняет планирование эмпирической терапии. Причиной этого являются существенные изменения микрофлоры верхних дыхательных путей у лиц, находящихся в стационарах. К факторам риска колонизации слизистых оболочек верхних дыхательных путей микроорганизмами, нетипичными для этого локуса, относятся: длительность пребывания в стационаре, предшествующая антибактериальная терапия или профилактика, характер сопутствующей патологии, специфика лечебного учреждения.

Госпитальная пневмония может вызываться различными возбудителями и иметь полимикробный характер. К сожалению, в отличие от внебольничных инфекций, характеризующихся ограниченным перечнем возбудителей, предсказуемым уровнем резистентности и возможностью обоснованной и эффективной эмпирической терапии, для нозокомиальных пневмоний характерны широкий круг вероятных возбудителей, невозможность предсказать уровень резистентности без локального мониторинга и, как следствие этого, большие трудности в разработке универсальных лечебных рекомендаций.

Выделяют раннюю госпитальную пневмонию, возникающую в течение первых 5 дней с момента госпитализации, для которой характерны возбудители, в большинстве своем чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам и имеющей благоприятный прогноз. Поздняя госпитальная пневмония развивается позже 6 дня госпитализации, характеризуется высоким риском наличия полирезистентных возбудителей и менее благоприятным прогнозом. Среди нозокомиальных пневмоний (НП) особое место занимают вентилятор-ассоциированные пнвмонии (ВАП) – пневмонии у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Ранние НП могут вызываться S. Pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. Influenzae. Поздние НП и ВАП наиболее часто вызываются аэробными грамотрицательными микроорганизмами, такими, как P. aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter spp. В последнее время отмечается увеличение частоты НП, вызываемых грамположительными бактериями, включая метициллинрезистентные S. aureus (MRSA). Частота полирезистентных возбудителей НП, таких, как Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia, варьирует в зависимости от стационара, популяции пациентов, типа ОИТ, что свидетельствует о необходимости проводить локальный эпидемиологический надзор за этиологией и антимикробной резистентностью. НП, вызываемая анаэробами, может являться следствием аспирации у неинтубированных пациентов, однако редко встречается у пациентов с ВАП. НП, вызванная несколькими возбудителями, чаще возникает у взрослых пациентов с ОРДС. Значение L. pneumophila как возбудителя НП более высоко у пациентов с иммунодефицитными состояниями, и в частности после трансплантации органов.