Отсутствие эффекта от лечения

Податливость лечению или готовность слушать советы врача является мерой, до которой больной выполняет его рекоменда­ции. Примеры включают явку на собеседование по договоренно­сти, одобрение и выполнение программы лечения, соблюдение правил приема лекарств и советов изменить поведение и диету. Податливость поведения зависит от специфической клинической ситуации, природы заболевания и программы лечения. В целом, приблизительно 1/3 больных проявляют готовность к лечению; 1/3 иногда проявляют назойливость по отношению к некоторым аспектам лечения; и 1/3 никогда не обнаруживают податливости к лечению. Общие цифры, полученные по данным различных ис­следований, показывают, что 54% больных выявляют готовность к лечению в любой момент времени. Исследование податливости к лечению среди больных гипертонической болезнью показывает, что до 50% таких больных совсем не следуют советам врача, и из тех, которые следуют, 50% прекращают лечение в течение 1 года.

Для того чтобы понять, почему так много больных не лечатся регулярно, бы­ли проведены многочисленные исследования. Например, неподатливость может быть связана с возрастанием сложности режима лечения и увеличением числа тре­буемых изменений в поведении. Психически больные обнаруживают большую сте­пень неподатливости, чем психически здоровые пациенты. Однако отчетливые корреляции между податливостью и полом больного, брачным статусом, расой, религиозностью, социально-экономическим статусом, интеллектом или уровнем образования отсутствуют. Податливость возрастает, если врач обладает такими характеристиками, как энтузиазм, терпимость; успеху способствуют также воз­раст, опыт, длительные беседы с больным и небольшое время ожидания в прием­ной.

Связь врач—больной или, что называется «соответствие» врач—больной, является наиболее важным фактором в вопросе о податливости. Когда у больного и у врача разные «приоритетные» позиции и идеи, различный стиль общения, включая и различное понимание роли медицинской службы и различные ожидания от этой службы, податливость больного падает. Податливость может возрастать, если больной удостоверится как в том, что результаты лечения дает ему ощутимое улучшение, так и в том, что рекомендации врача приведут к этому улучшению. По­датливость также увеличивается, если больной знает название и действие каждого препарата, который он или она принимают. Высокозначимым фактором для по­датливости является субъективное ощущение больным несчастья или болезни, являющееся противоположным часто более субъективному мнению врача в отно­шении состояния больного и необходимой терапии. Больной должен считать, что он болен. Так, больные гипертонией, протекающей бессимптомно, являют­ся группой наиболее сильного риска в отношении неподатливости. Проще го­воря, когда имеют место сложности в общении, податливость уменьшается, когда общение эффективно, сочетается с заботой о больном и чувством удовлетворения со стороны больного, податливость возрастает. Исследования показали, что непо­датливость может быть вызвана врачами, которые воспринимаются больными как критикующие и недружественные. Неподатливость возникает также, когда бо-

льного просят дать информацию, не давая подкрепления и не объясняя диагноза или причины имеющихся симптомов. Врач, который знает, во что верит больной, его чувства и привычки, и который вовлекает больного в установление для него ре­жима лечения, способствует усилению податливого поведения.

Стратегии, предложенные для улучшения податливости, включают прямое обращение к больным с просьбой описать, что они сами считают не в порядке у них, что думают, надо предпринять врачам, и что, как они полагают, будет ри­ском и выгодой, если больной последует советам врача. Обычными нарушениями является то, что больные не принимают лекарства так часто и долго, как это пред­писывается, и не получают необходимого числа таблеток. Больные обычно не вы­полняют предписаний, если им назначен прием более трех лекарств и более четы­рех раз в день. Невыполнение возрастает, если инструкции даются чисто вербаль­но, или если разъяснение по поводу приема лекарств производится за несколько часов до выписки из клиники. Пожилые люди с нарушениями слуха или которые почти не могут читать, оказываются неподатливыми, если они не слышат инструк­ций и не могут прочитать рецепты. В этих случаях, полезно напечатать инструкции на листе бумаги, попросить больного прочитать их, спросить, есть ли вопросы, и попросить его объяснить, когда и в каком количестве следует принимать лекар­ство. Иногда вместо нечаянной ошибки больной может нарочно поменять режим лечения, включая применение не тех лекарств, которые были назначены, или изме­нение режима приема. В этих случаях, когда может наблюдаться конкурентное давление со стороны семьи или работы, или же отсутствие понимания подробно­стей советов врача, врачу следует побеседовать с больным и найти компромиссное решение, что называется «контракт с больным». В этом случае врач и больной вместе определяют, что им можно ожидать друг от друга. При этом подходе под­разумевается, что по поводу контракта могут быть повторные переговоры, и боль­ной может быть уверен, что либо он, либо врач могут вносить предложения по по­воду улучшения податливости.