Стенокардия напряжения

Наиболее распространенной классификацией стенокардии напряжения является так называемая Канадская классификация, предложенная Канадским обществом кардиологов. Классификация подразумевает разделение пациентов со стенокардией напряжения на функциональные классы с учетом клинических проявлений стенокардии и максимальной физической нагрузки, которую пациент может выполнить без возникновения приступа стенокардии. Минусы данной классификации – отсутствие учета признаков ишемии на высоте нагрузки, отсутствие учета степени снижения сократительной способности левого желудочка, отсутствие учета возможной вариабельности. Это необходимо учитывать при формировании диагноза у пациентов с вариабельным порогом ишемии миокарда, у пациентов с эпизодами безболевой ишемии миокарда, а также у пациентов со сниженной функцией левого желудочка.

Функциональные классы стенокардии напряжения (Канадская классификация), соответствующая им толерантность к физической нагрузке и двойное произведение представлены в таблице на с. 19.

Примечания

1. Толерантность к физической нагрузке определяется по пороговой мощности, достигнутой пациентом при проведении велоэргометрии.

2. Двойное произведение рассчитывают следующим образом: на уровне пороговой мощности по данным велоэргометрии определяют частоту сердечных сокращений и систолическое артериальное давление. Затем число сердечных сокращений умножают на цифру систолического артериального давления и делят на 100. Полученное значение называется двойным произведением. Пример: частота сердечных сокращений – 110/мин систолическое артериальное давление – 160 мм рт. ст. 110 ×160 = 17 600 17 600: 100 = 176 176 – это двойное произведение, которое соответствует низкой толерантности к физической нагрузке и III функциональному классу стенокардии напряжения.

3. Ведущими признаками, позволяющими классифицировать стенокардию напряжения, следует считать субъективные признаки, так как результаты велоэргометрии не всегда учитывают слабую тренированность пациентов и ряд других особенностей, описанных в главе «Инструментальная диагностика в кардиологии».

4. Понятие «функциональный класс» применительно к стенокардии является весьма динамичным. Могут наблюдаться переходы из одного класса в другой спонтанно или на фоне проводимого лечения.

5. Стенокардия с вариабельным порогом физической нагрузки характеризуется изменением толерантности к физической нагрузке в течение 2–3 дней и обычно связана с динамическим стенозом коронарных артерий (коронарным вазоспазмом).

6. Функциональные классы по Канадской классификации коррелируют со степенью снижения коронарного резерва следующим образом:

Заболевания и состояния, провоцирующие или усугубляющие ишемию миокарда, представлены в таблице.

Клинический диагноз стенокардии ставится на основании расспроса пациента (жалобы), изучения анамнеза, осмотра пациента. Все другие методы исследования используют для подтверждения или опровержения диагноза, а также для уточнения тяжести, характера и прогноза заболевания.

Характеристика типичного приступа стенокардии:

1) дискомфорт, тяжесть, давление (реже – боль) в загрудинной области («за галстуком») с иррадиацией в плечо, руку, шею, нижнюю челюсть, лопатку;

2) возникает при физической или психоэмоциональной нагрузке;

3) купируется нитропрепаратами и/или прекращением воздействия провоцирующих факторов.

Критерии диагноза:

типичная стенокардия напряжения – наличие всех вышеперечисленных признаков;

атипичный вариант стенокардии – два из вышеперечисленных факторов;

некоронарогенная (несердечная) боль в груди – один из вышеперечисленных факторов или их отсутствие.

• Диагностика

Осмотр пациента:

бледность;

цианоз;

признаки нарушения липидного обмена – ксантомы, ксантелазмы;

краевое помутнение роговицы («старческая дуга»);

избыточный вес;

тахикардия, аритмии;

изменение артериального давления (гипо– или гипертензия);

признаки стенозирующего поражения магистральных артерий;

признаки хронической сердечной недостаточности.

Аускультация сердца:

систолический шум на верхушке (признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации);

выслушивание 3 и/или 4 тонов аускультации;

тахикардия, аритмии.

Лабораторные исследования:

гиперхолестеринемия;

дислипидемии;

анемия;

нарушение толерантности к глюкозе;

гипергликемия.

NB! Желательно также оценить дополнительные лабораторные показатели: субфракции холестерина (апоА, апоВ), липопротеин (а), параметры гемостаза, высокочувствительный С‑реактивный белок.

Электрокардиография в покое:

а) ЭКГ вне приступа

Изменения могут отсутствовать или отмечаться следующие: признаки перенесенного инфаркта миокарда; нарушение реполяризации желудочков.

Следует иметь в виду, что патологические зубцы Q могут иметь место при тромбоэмболии легочной артерии, выраженной гипертрофии левого желудочка, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, гипертрофической кардиомиопатии.

б) ЭКГ на фоне приступа стенокардии

Изменения конечной части желудочкового комплекса: транзиторное косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST; уплощение и инверсия зубца Т. Подъем сегмента ST свидетельствует о трансмуральной ишемии миокарда.

NB! В отличие от непреходящей (стойкой) ишемии миокарда все отклонения сегмента ST нормализуются после приступа.

Эхокардиография в покое, основные задачи при диагностике стенокардии:

дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди (пороки аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия и др.);

оценка размеров сердца;

оценка локальной и глобальной сократимости миокарда;

изучение диастолической функции миокарда;

неинвазивная оценка давления в легочной артерии;

выявление тромбоза полостей сердца.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

для ишемической болезни сердца метод не имеет диагностического значения, но имеет прогностическое значение, поскольку позволяет выявить заболевание легких, а также кардиомегалию, застойные явления в легких, кальциноз структур сердца.

ЭКГ с нагрузкой:

проба оценивается как положительная, сомнительная или отрицательная.

а) положительная проба (оба или любое из двух нижеперечисленных условий) – воспроизведение типичных для пациента симптомов ишемии миокарда; характерные для ишемии ЭКГ‑изменения;

б) сомнительная (неубедительная) проба – не достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений при отсутствии показаний для прекращения исследования; наличие неспецифических ЭКГ‑изменений.

в) отрицательная проба (все нижеперечисленные признаки) – достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений; отсутствуют патологические ЭКГ‑изменения; исследование не сопровождалось появлением симптомов.

Примечание

Ценность пробы с нагрузкой может снижаться на фоне приема препаратов, урежающих частоту сердечных сокращений (например, бета‑блокаторов), и в таких случаях не удается достичь целевой частоты сердечных сокращений. Если проба производится с целью диагностики ИБС, подобные препараты следует отменить за 24–48 часов до исследования. При оценке эффективности медикаментозной терапии проба проводится на фоне приема препаратов.

Нагрузочные визуализирующие исследования:

стресс‑эхокардиография, радионуклидные исследования с нагрузкой – проводятся с целью выявить локальные дефекты перфузии миокарда (или нарушения локальной сократимости миокарда), которые отсутствуют в покое и возникают при физической нагрузке.

Чреспищеводная предсердная электростимуляция:

оценка результатов исследования такая же, как и при электрокардиографии с нагрузкой. Во внимание принимаются изменения сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения искусственной стимуляции сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ, критерии преходящей ишемии миокарда:

медленное косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST в точке J более чем на 1 мм в течение 80 мс и более при брадикардии и 65–70 мс при тахикардии. Длительность эпизода не менее 1 минуты;

медленное косовосходящее снижение сегмента ST в точке J более чем на 2 мм в течение 80 мс и выше;

эпизоды депрессии сегмента ST более чем на 2 мм продолжительностью не менее 1 минуты.

Внутрисердечное исследование:

катетеризация полостей сердца – увеличение КДД в левом желудочке; увеличение давления в левом предсердии, легочной артерии;

левая контрастная вентрикулография – снижение локальной и глобальной сократимости левого желудочка; признаки аневризмы левого желудочка; признаки внутрижелудочкового тромбоза;

коронарография – стенозы или окклюзии коронарных артерий; другие изменения коронарных артерий, при которых возникает ишемия миокарда (врожденные аномалии, мышечные мостики и др.); положительные пробы на коронароспазм.

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов (основные задачи исследования):

выявление коронарного атеросклероза; оценка анатомии и функции камер сердца.

Дифференциация болей в области сердца на боли сердечного и несердечного происхождения:

стенокардию могут имитировать другие заболевания и состояния, сопровождаемые болями и дискомфортом в грудной клетке.

Группы заболеваний, от которых следует в первую очередь отличать стенокардию в атипичных и сомнительных ситуациях:

сердечно‑сосудистые заболевания

расслаивающая аневризма аорты; перикардит; гипертрофическая кардиомиопатия; стеноз устья аорты; тромбоэмболия легочной артерии; нейроциркуляторная дистония;

легочные заболевания и состояния

плеврит; пневмоторакс; пневмония; рак легкого; гипервентиляция;

желудочно‑кишечные и билиарные заболевания

спазм пищевода; эзофагит; рефлюкс‑эзофагит; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; холецистит; панкреатит;

заболевания грудной клетки и позвоночника

остеохондроз грудного (реже шейного) отдела позвоночника; травмы ребер, грудины, позвоночника;

грудино‑ключичный артрит;

межреберная невралгия;

инфекционные заболевания

опоясывающий лишай (до стадии высыпания);

психогенные заболевания и состояния

депрессия;

соматогенный невроз;

панические расстройства;

фобии;

психогенная кардиалгия.

Особенности стенокардии напряжения у отдельных групп пациентов:

стенокардия напряжения у молодых

у молодых пациентов чаще всего отмечается симптоматическая стенокардия, не связанная с атеросклерозом, а также стенокардия вследствие врожденных аномалий коронарных сосудов. Наиболее частые причины симптоматической стенокардии у молодых:

аортальные пороки сердца;

гипертрофическая кардиомиопатия;

дилатационная кардиомиопатия;

анемия;

синдром чрезмерного физического напряжения (у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом).

При наличии у молодых людей симптомов стенокардии рекомендуется выявить факторы риска сердечно‑сосудистых заболеваний (дислипидемия, артериальная гипертония, сахарный диабет, метаболический синдром и др.);

стенокардия напряжения у пожилых

нарушение памяти, трудности в общении, препятствующие сбору анамнеза;

трудности в проведении нагрузочных проб;

более частая безболевая ишемия миокарда;

более частая атипичная стенокардия;

более частые эквиваленты стенокардии (одышка);

сопутствующие заболевания, ухудшающие течение ИБС (особенно атеросклеротическое поражение аортального клапана);

атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий;

частое поражение ствола левой коронарной артерии;

систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка;

стенокардия напряжения у женщин

повышенная распространенность коронарного спазма и кардиального синдрома Х;

высокая частота ложноположительных результатов и низкая частота ложноотрицательных результатов проб с физической нагрузкой (это означает, что отсутствие признаков ишемии при проведении нагрузочных проб с высокой степенью вероятности позволяет исключить диагноз ИБС, а их наличие не является достаточным основанием для диагноза);

диагностический метод выбора для диагностики ИБС у женщин – визуальные нагрузочные исследования, особенно стресс‑эхокардиография (при проведении сцинтиграфии могут возникнуть трудности с интерпретацией результатов из‑за наличия артефактов молочных желез);

корреляция между выраженными симптомами и выраженными стенозами коронарных артерий меньше, чем у мужчин;

ИБС чаще манифестирует симптомами стабильной стенокардии;

ИБС чаще сочетается с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и хронической сердечной недостаточностью;

госпитальная летальность в связи с инфарктом миокарда выше, чем у мужчин.

Особенности стенокардии напряжения на фоне заболеваний:

особенности стенокардии напряжения на фоне гипертонической болезни

артериальная гипертензия является независимым фактором риска развития атеросклероза;

при неконтролируемой артериальной гипертензии рекомендуется воздержаться от проведения нагрузочных проб;

интерпретацию результатов нагрузочных проб необходимо проводить с учетом наличия гипертрофии левого желудочка;

особенности стенокардии напряжения на фоне сахарного диабета

сахарный диабет является независимым фактором риска развития атеросклероза и ИБС;

осложнения ИБС – основные причины смерти пациентов с сахарным диабетом;

характерно бессимптомное течение (безболевая ишемия миокарда), в связи с чем при обследовании пациентов с сахарным диабетом необходимо применять скрининговые тесты;

ИБС на фоне сахарного диабета прогрессирует быстрее и скорее развивается хроническая сердечная недостаточность;

чаще диагностируется диффузное поражение коронарных артерий (дистального коронарного русла);

характерна субклиническая дисфункция желудочков сердца, выявляемая визуализирующими методами исследования;

кардиальный синдром Х

диагностируется методом исключения: в первую очередь исключают коронарный атеросклероз и иные заболевания коронарных артерий, затем – вазоспастическую стенокардию, а также проводят дифференциальную диагностику на предмет выявления заболеваний, при которых могут наблюдаться боли в грудной клетке (см. выше). Причины кардиального синдрома Х неизвестны, однако предполагают ведущую роль в развитии этого вида стенокардии эндотелиальной дисфункции коронарных сосудов, изменения ультраструктуры миокарда и коронарного русла, снижение коронарного резерва.

Диагноз ставится по следующим критериям:

типичная стенокардия (реже стенокардия или ее эквиваленты в покое);

положительные результаты проб с физической нагрузкой;

отсутствие патологических изменений коронарных артерий при коронарографии (включая отрицательные результаты провокационных проб на коронарный спазм и, по возможности, данные интракоронарного ультразвука, которые свидетельствуют о структурных изменениях коронарных артерий).

Вариантная стенокардия

Вариантная (вазоспастическая, принцметалла) стенокардия возникает при отсутствии явных атеросклеротических поражений вследствие локального спазма коронарных артерий. Некоторые специалисты полагают, что причиной вазоспазма может служить дисфункция эндотелия коронарных сосудов в начальных стадиях атеросклероза. Стенокардия, обусловленная определяемым коронарным атеросклерозом, также может сопровождаться вазоспазмом, провоцируемым холодовыми воздействиями, курением, нарушением баланса электролитов и др.

Критерии диагноза:

приступы чаще наблюдаются в покое;

характерна вариабельность порога возникновения приступа: ангинозные приступы могут появляться при нагрузке, которую обычно пациент переносит хорошо;

ангинозные приступы чаще возникают в утренние часы, чаще всего (по данным суточного мониторирования ЭКГ) в 5–6 часов утра;

приступы сопровождаются подъемом (а не снижением!) сегмента ST;

на фоне приступа нередко отмечается синусовая тахикардия и желудочковые нарушения ритма сердца;

подтвердить вазоспастический характер стенокардии можно при помощи провокационных проб, проводить которые рекомендуется во время коронарографии. Наиболее достоверными являются положительные пробы с ацетилхолином и эргоновином.