Терминология 4 page

Таблица 2-5. Основные первичные превентивные меры для спортсменов, участвующих в контактных видах спорта, против распространения заболеваний кожи

____________________________________________________________________________

Избегать общего пользования защитной экипировкой, одеждой, полотенцами, бритвами

Найти мужество регулярно стирать полотенца и очищать оснащение

Использовать защитные перчатки после тренировок и соревнований

Носить сандалии в раздевалке и душевых

____________________________________________________________________________

Некоторые компании выпускают защитные средства для кожи и для чистки спортивного инвентаря в виде пенок. Такие защитники кожи и одежды борцов, пенные очищающие средства для обработки матов, циновок, татами убивают микроорганизмы, поражающие борца. Насколько я осведомлен, такая реклама компаний не отражена ни в одном исследовании, поэтому клиницисты должны скептически оценивать заявления, сделанные производителями.

Все-таки ключевыми действиями по препятствию вспышек заболевания среди команды и группы команд остаются тщательный надзор и быстрое назначение оральной терапии. Ежедневные занятия – идеальное время для обследования кожи спортсменов. Инструкторы, тренеры и сами спортсмены должны стараться, чтобы любые повреждения были выявлены как можно раньше. Надлежащий контроль над эпидемическими вспышками инфекционных заболеваний кожи будет только тогда, когда в каждой школе, или в небольшой группе школ будет свой натренированный клиницист. В настоящее время особенно на уровне спортивных занятий в высших учебных заведениях, медицинский уход осуществляет самая разношерстная компания клиницистов. Во многих штатах борцы должны подать заполненную оценочную и разрешительную форму на рассмотрение должностного лица предварительного соревнования. Однако такая политика не является последовательной, и нет никакого общепринятого или логического диагностического подхода или лечения, и плана превентивных мер. Кроме того, те, кто дисквалифицирует или квалифицирует спортсменов, не видят необходимости в участии клиницистов, как экспертов таких действий.

В одном исследовании такая пикантная ситуация иллюстрируется довольно занимательно. В одном районе Соединенных Штатов более 90% борцов со спорными заболеваниями бывшей в контакте кожи были некорректно допущены к соревнованиям. Врачи некорректно диагностировали 92% борцов (в конечном счете обнаруживших культуру, положительную для HSV) как имеющих импетиго, опоясывающий лишай гладиаторов и экзему, соответственно 70%, 10% и 10%. Вирусные культуры были укомплектованы во время начальной оценки только для 20% инфицированных борцов. Из-за таких ошибочных диагнозов три округа штата Вашингтон были охвачены эпидемией, в которой 5% всех борцов были инфицированы HSV (Dworkin и др., 1999).

С другой стороны, NCAA имеет четко разработанные инструкции для тренеров по борьбе, самих спортсменов и клиницистов (Таблица 2-6). Правда, для регбистов командного уровня особых инструкций не разработано. Необходимо четко уяснить, что спортсмен с HG, не должен участвовать в соревнованиях даже (1) если все повреждения высушены и покрыты плотной коркой и (2) если он не прошел оральную противовирусную терапию, по крайней мере, в течение 120 часов. Борцы с первичной вспышкой могут и не иметь системных симптомов HG, и даже те, кто имеет первичную и рецидивную инфекции могут и не иметь устойчивые новые волдыри за 72 часа до проверки кожи. NCAA гарантирует, что спортсмены придерживаются таких условий, требующих присутствия врача, или сертифицированного тренера спортсменов во время проверки кожи до соревнований. Таких требований для проверок кожи перед соревнованиями для высших учебных заведений не существует, обычно квалификацию определяет неспециалист. Как результат, противники без инфекционного заболевания кожи могут незаконно быть отстранены от соревнований. И наоборот, спортсмены с заразными инфекционными заболевания ми кожи, которые ошибочно допускаются к соревнованию, могут инфицировать с эпидемическим потенциалом.

При выявлении инфицированных спортсменов с HSV, связанном с контактными спортивными видами, они должны быть немедленно пролечены. Если количество и размещение повреждений позволит просто ограничиться перевязочными средствами, спортсмены могут продолжать заниматься спортом. Однако в большинстве штатов наличие перевязочных средств считается неприемлемым для участия в соревновании, и спортсмен дисквалифицируется. Если количество и размещение повреждений не позволяет ограничиться перевязочными средствами, спортсмены получают оральную противовирусную терапию в течение 4 дней.

Таблица 2-6. Инструкции по разрешению участвовать в соревнованиях для спортсмена с Herpes Gladiatorum, основанные на инструкциях Национальной Университетской Спортивной Ассоциации

_____________________________________________________________________________

1.Все повреждения должны быть сухими с характерной корочкой и

2. Спортсмен должен пройти оральную противовирусную терапию в течение 120 часов и

3. никаких системных симптомов Herpes Gladiatorum и

4. Никаких пузырьков в течение 72 часов при проверке кожи до соревнования

_____________________________________________________________________________

Из-за того, что спортсмены могут бессимптомно распространять HSV, угроза эпидемии может оставаться, даже при идеальном надзоре. Оральные фармакологические превентивные меры могут предупредить эпидемические вспышки и нарушить сценарий бессимптомных носителей инфекции. Двойное, слепое, контролируемое плацебо исследование проверило эффективность орального валацикловира в предупреждении HG. Исследовались две различные категории борцов: имеющих первичную инфекцию HSV более 2 лет тому назад и имеющих первичную инфекцию HSV менее 2 лет тому назад. У борцов, имевших первичные поражения более 2 лет тому назад и принимавших валацикловир 500 мг один раз в день, HG не развивался, а у 33%, принимавших плацебо, развился HG. У 21% борцов, имевших первичную инфекцию HSV менее 2 лет тому назад, и принимавших валацикловир, развился HG, а у группы, принимавших плацебо, развился HG в 33%. Хотя тщательный статистический анализ не обнаружил различий между группой, принимавшей активный препарат, и группой, принимавшей плацебо (р = 0.190 и р = 0.68, соответственно), исследование было пониженной значимости. Исследование с большим количеством данных наверняка бы продемонстрировало клиническое и статистическое различия между плацебо и активным препаратом (Anderson, 1999).

Во второй части исследования все борцы получали валацикловир 1 г в день. Ни у одного из борцов с наблюдавшимся HG более 2 лет тому назад, не развивались поражения HSV, и только у 8% борцов с наблюдавшимся HG менее 2 лет тому назад они развились. Использование ежедневной оральной профилактики против герпеса для участвующих в контактных спортивных соревнованиях борцов было относительно безопасно и снизило передачу инфекции и предупредило эпидемию.

Одно исследование в Европе оценивало эффективность использования внутриклеточной цитоплазматической рассматриваемой для детергента противовирусной вакцины частицы. После того, как 38 членов команды регбистов были инфицированы HSV, вакцина была назначена всей команде, а также пяти игрокам извне, контактировавшими с ними.

Основываясь на данных HR, по крайней мере, у 10% игроков ожидалось развитие заболевания во время сезона. Удивительно, но ни один из игроков не заболел HR даже через 3 года после того, как они получили вакцину (Skinner и др., 1996).

Для предупреждения эпидемий, Национальная Федерация высших учебных заведений штата (NFHS), объединений высших учебных заведений штата и сами высшие учебные заведения постарались вложить время, энергию и денежные средства для (1) назначения одного обученного надлежащим образом профессионала для оценки всех вызывающих подозрение повреждений с одного заведения или региона и соответствующего заполнения требуемых форм отчетности, (2) назначения одного обученного надлежащим образом профессионала для исполнения обязанностей по надлежащей проверке до соревнований; (3) учреждения инструкций для адекватного диагноза, лечения и превентивных мер против герпеса в контактных видах спорта и (4) поддержки всеобщего соблюдения этих рекомендаций. Современные рекомендации NCAA должны быть основой для вышеуказанной деятельности.

Molluscum Contagiosum (контагиозный моллюск)

Эпидемиология

Два исследования проверяли эпидемиологию контагиозного моллюска среди спортсменов. Одно широкомасштабное исследование, охватившее 7500 детей, показало, что пловцы имели 7.5% случаев инфекции (в два раза больший показатель, чем у не плавающих детей), что статистически сильно отличалось от показателей группы не плавающих детей (Nizeki и др., 1984). В другом исследовании 8% из 1400 бегунов по пересеченной местности имели контагиозный моллюск (Таблица 2-1) (Mobacken и Nordin, 1987).

О контагиозном моллюске сообщалось как в контактных видах спорта (регбисты и борцы), так и в неконтактных (гимнасты) (Cyr, 2004; Halstead и Bernhardt, 2002). Основываясь на данных от NCAA, 0.3% всех инфекций кожи у университетских борцов за период между 1991 и 2003 годами были вызваны моллюском. Хотя любой спортсмен мог приобрести вирус, вышеупомянутые спортсмены оказались более восприимчивыми к нему. В контактных видах спорта, повреждения распространялись через интенсивный контакт кожа-кожа и при аутоинокуляции. Увлажненная в результате интенсивного потения кожа, что было присуще как борцам, так и регбистам, создавала условия для более легко проникновения контагиозного моллюска. Гимнасты, бегуны, пловцы приобретали эту инфекцию в результате контакта со снаряжением и, несомненно, вредными условиями окружающей микросреды, в которой спортсмены размещали свои конечности. Я наблюдал множественные поражения моллюском у игроков университетских женских волейбольных команд. Травмы и облегающие, почти герметические шорты игроков облегчали аутоинокуляцию присутствующего солитарного моллюска.

Клиническая презентация

Контагиозный моллюск, вызываемый вирусом семейства Poxviridae, в основном, бессимптомные, небольшие (1-6 мм), четко различимые белые или цвета кожи, пуповидные (имеющие углубление в центре) папулы (Фото 2-5 и 2-6, смотрите цветные вклейки). Изредка они становятся зудящими, вокруг развивается эритема, которая может быть интенсивной и экзематозной. Повреждения могут сгруппироваться, и иногда их количество исчисляется сотнями, но чаще их не больше 20. Повреждения могут быть на руках, предплечьях, и лице и они имеют высокий индекс контагиозности, что оправдывает их название. Контагиозный моллюск у спортсменов может иметь нетипичную картину с небольшими, непуповидными папулами, которые напоминают фолликулит.

Фото 2-5 Molluscum Contagiosum характеризуется белыми, четко очерченными папулами с углублением в центре

Фото 2-6. Очень небольшие поражения контагиозным моллюском, удивительно напоминающие фолликулит у спортсменов (смотрите цветную вклейку).

В одном исследовании пловцов, большинство повреждений было обнаружено на туловище (50%) и подмышечных впадинах (32%) и соответствовали областям, где дети держали доски (Nizeki и др., 1984). Исследование почти 1400 бегунов по пересеченной местности, что почти все поражения были размещены на внешней стороне колен и бедер (Mоbacken и Nordin, 1987). Авторы предполагают, что общее пользование полотенцами, мылом и щетками или контакт кожа-кожа в сауне и на лавках могут стать причиной вспышки заболевания. В качестве альтернативы бегуны могут иметь приобретенный вирус через контакт с ветками, кустарниками, или колючками, когда они бегут через лесистую местность.

Диагноз

Диагноз не представляет затруднений и производится чисто на морфологическом обосновании. Основная дифференциальная диагностика включает обыкновенные угри, фолликулит, инфицированная экзема, и бородавки. В одном из исследований было отмечено, что спортсмены с контагиозным моллюском часто ошибочно диагностируются как имеющие фолликулит (наиболее распространенная ошибка) и инфицированную экзему (вторая по распространенности ошибка). Характерный цвет и впадина в центре, как у пупка, отличает эту инфекцию, особенно на раннем выявлении повреждения. Моллюску недостает темных черных точек бородавок.

Лечение

Поражения часто спонтанно исчезают через несколько месяцев, или через год. Это длительный период и большинство спортсменов выбирают более деструктивный метод. В настоящее время существует быстрый метод удаления моллюска. Можно использовать выпускаемую изготовителями кюретажную ложку. Альтернативно, может быть использована ложка, или медицинское долото в конце депрессора языка, который разбит в длину (Фото 2-7 или цветная вкладка). К сожалению, может возникнуть кровотечение, что потребует надавливания и нанесения хлорида алюминия для гемостаза (что дает ощущение острой боли). Деструкция жидким азотом также «работает», но может быть болезненной и не удаляет моллюск так быстро как кюретаж (выскабливание). Химические деструктивные методы включают трихлоруксусную кислоту и/или кантаридин, который при применении может вызвать развитие в течение дня волдыря, после которого удаляется моллюск. Могут быть также использованы третиноин и тазаротен.

Фото 2-7. Депрессор языка может быть удвоен, как импровизированная кюретажная ложка, когда формат хирургического инструмента не подходит. Депрессор языка может быть разбит в длину и закругленный конец может использоваться как скребок (смотрите цветную вклейку).

Национальная Университетская Спортивная Ассоциация по борьбе разработала инструкции по кюретажу или удалению моллюска перед участием спортсменов во встречах или соревнованиях. Единственное или локализованное повреждение должно быть укрыто Op-site и Bioclusive, а затем обезопаситься специальным средством Pro-Wrap и натяжной лентой, чтобы дать возможность спортсмену закончить соревнование. Некоторые ассоциации высших учебных заведений штата не позволяют делать перевязки или использовать адекватные защитные меры во время встреч или соревнований (Таблица 2-7). Бегуны по пересеченной местности, если их путь во время соревнований пролегает через лес, должны укрыть колени и бедра. Пловцы должны знать, что их доски должны регулярно чиститься. Инфицированные пловцы не должны пользоваться досками для ног.

Спортсмены не должны обмениваться масками и перчатками во время игры в бейсбол, хоккей, во время фехтования, или наколенниками во время игры в волейбол или при занятиях борьбой (Таблица 2-5).

Таблица 2-7 Допуск к соревнованиям спортсменов с контагиозным моллюском и бородавками

_____________________________________________________________________________