Организация психиатрической помощи населению

В крупных городах функционирует служба скорой и неотложной психиатрической помощи, организуемая либо при управлении городского психиатра, либо при городском или областном психоневрологическом диспансере. В небольших городах и в сельской местности ее оказывают районные психоневрологические диспансеры и лечебные учреждения общесоматической сети. В задачи врача общей практики входит принятие необходимых мер до оказания специализированной психиатрической помощи: госпитализация в психиатрическую больницу по неотложным показаниям, осуществляется по направлению врачей территориальных поликлиник и общесоматических больниц; о предстоящей госпитализации необходимо поставить в известность ближайших

родственников. В сопроводительных медицинских документах должны содержаться краткое

описание психического состояния пациента, анамнестические сведения, предположительный диагноз, а также место работы, должность, фамилия врача, направляющего в стационар, время госпитализации. При этом врач обязан представить обоснование медицинских и социальных показаний к неотложной госпитализации. Таким показанием является опасность больного для окружающих лиц и для себя самого, вытекающая из манифестирующих у него

психических нарушений. К ним относятся острые психотические состояния со склонностью к агрессии и импульсивным действиям; систематизированный, в том числе и ипохондрический, бред, если он определяет общественно опасное поведение больного, агрессию в отношении окружающих; депрессии с суицидальными тенденциями; маниакальные состояния с агрессией и нарушением общественного порядка; острые психотические состояния у олигофренов и у больных с остаточными явлениями органического поражения ЦНС, проявляющиеся возбуждением, агрессией и другими поступками, опасными как для самих больных, так и для окружающих.

Не подлежат неотложной госпитализации в психиатрическую больницу лица в состоянии простого (даже тяжелого) алкогольного опьянения, а также в состоянии интоксикации наркотическими веществами (за исключением острых интоксикационных и алкогольных психозов), при антисоциальных поступках и отсутствии психического заболевания (даже если выражены остаточные явления черепно-мозговой травмы либо психопатические черты характера).

Общее методическое руководство всей внебольничной психиатрической сетью осуществляется областными, городскими и районными психоневрологическими диспансерами, однако первичным звеном психоневрологической помощи нередко оказываются участковые врачи. К ним в первую очередь обращаются больные с транзиторными психическими нарушениями,с соматогенно обусловленными невротическими расстройствами, с начальными признаками сосудистых и органических заболеваний, а также пациенты с кратковременными и неглубокими психогенными реакциями и некоторыми другими пограничными состояниями. Первостепенная роль в распознавании стертых и особенно соматизированных психопатологических проявлений принадлежит беседе с больными. При этом важное значение имеют данные анамнеза, свидетельствующие об аномалиях развития либо о наличии стертых, транзиторных психопатологических симптомов (форпост-симптомы), предшествующих проявлению психического заболевания. В некоторых случаях может помочь изучение семейного фона (наличие среди родственников психически больных, людей со странностями, чудаков). Необходимо обращать внимание на внешний облик пациента,выражение его лица, особенности двигательной моторики. В сельской местности, особенно с небольшой плотностью населения, под наблюдение участкового врача поступают также пациенты, перенесшие манифестные психические расстройства и выписанные из психиатрических больниц или стационаров при психоневрологических диспансерах, а также психически больные, нуждающиеся преимущественно в амбулаторном лечении. К последней группе относятся больные малопрогредиентными формами шизофрении, циклотимией, эпилепсией без психотических состояний и тенденции к резкому учащению припадков, олигофрены, а также лица с отдаленными последствиями травм головного мозга и др. Квалифицированное лечение психических нарушений возможно лишь при хорошем знании спектра клинической активности поихотропных средств, особенностей сочетанного действия психофармакологических препаратов, показаний и противопоказаний к их назначению. Применительно к пограничным состояниям и соматически обусловленным психическим нарушениям, с которыми участковый врач чаще всего имеет дело (как правило, это невротические состояния с преобладанием массивных вегетативных расстройств и многообразием болевых ощущений), основным принципом терапии является сочетание медикаментозных назначений с рациональной психотерапией. Лечащий врач в доходчивой форме должен объяснить больному, что разнообразные боли и другие беспокоящие его неприятные ощущения обусловлены не болезнями внутренних органов, а нервным расстройством. Курирование психически больных (как выписанных из больницы на амбулаторную поддерживающую терапию, так и нуждающихся лишь в амбулаторном лечении) проводится участковым врачом в соответствии с рекомендациями психиатра. При выписке из психиатрического стационара больных участковому врачу сообщают необходимые медицинские сведения о формах наблюдения,дальнейшем лечении (медикаменты, дозы), а также о характере трудотерапии. Успешное амбулаторное лечение невозможно без тесного контакта с родственниками больного, которых врач подробно инструктирует о приеме лекарств и режиме дня больного в целом. Родственники должны предоставлять врачу необходимые сведения о поведении больного дома и на работе, своевременно сообщать обо всех изменениях, происходящих в его состоянии, особенно о признаках ухудшения, следить за точным выполнением всех врачебных назначений. Выбор психотропных средств, время их приема, а также распределение суточного количества медикаментов согласуются с трудовой деятельностью больного. Амбулаторная терапия в большинстве случаев является комбинированной и проводится двумя или даже тремя препаратами. В период лечения, как правило, продолжительного, необходима постоянная коррекция лекарственных назначений (смена препаратов и их доз) в соответствии с динамикой клинической картины. Такое видоизменение терапии создает благоприятные условия для обратного развития болезненных проявлений, предупреждения рецидивов, имеет психотерапевтическое значение, является профилактикой привыкания больного к психотропным средствам. Количество выписываемых лекарств определяется сроком следующего осмотра. Как правило, интервал между посещениями врача, во всяком случае на первых этапах лечения, не должен превышать 2 нед. Для предупреждения возможных осложнений в процессе амбулаторной терапии необходим регулярный (1 раз в 1—4 мес) контроль картины крови; периодически делают также анализ мочи и сыворотки крови на содержание билирубина. При ухудшении соматического состояния больного, а также при возникновении побочных явлений проводят внеочередные лабораторные исследования. Легкие, протекающие без высокой температуры интеркуррентные заболевания не могут служить показанием к полному исключению психотропных средств. Дозы снижают и при выраженной астении и сонливости, возникающих в процессе лечения психо-тропными средствами, а также при некоторых других побочных явлениях и осложнениях. Если нарушения, связанные с приемом психофармакологических препаратов, не удается быстро устранить соответствующим корригирующим средством (антипаркинсонические, тонизирующие и другие препараты), то может потребоваться временное освобождение больного от работы. Прекращать лечение даже при полной редукции болезненных проявлений следует с большой осторожностью, после консультации психиатра. Снижение доз и завершение терапии в таких случаях осуществляются постепенно, в течение нескольких недель. Однако и после отмены лекарств больной нуждается в длительном наблюдении. Во избежание рецидивов необходимы периодические повторные осмотры. При признаках нарастающего ухудшения участковому врачу не следует решать вопрос о госпитализации. Нужно немедленно направить больного к районному психиатру. Лишь в случаях, не терпящих отлагательства, а также при невозможности транспортировки больного в районный центр возникает необходимость в госпитализации больного в психиатрический стационар. Врач должен помочь больному преодолеть отчужденность по отношению к родным и окружающим, восстановить прежние социальные связи. Необходимо объяснить членам семьи больного, что дома должна быть щадящая, исключающая конфликты обстановка. Врач заботится о рациональном бытовом и трудовом устройстве больного, о создании не только в домашних условиях, но и на производстве благоприятного психологического климата, способствующего восстановлению у больного уверенности в своих силах и в возможности

выздоровления.