Рак пищевода

Заболевания пищевода (рак пищевода, ахалазия кардия, рубцовые стриктуры пищевода).

Цель занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение рака пищевода.

Задачи:

1. Определение понятия. Эпидемиология рака пищевода.

2. Этиология, патогенез рака пищевода.

3. Классификации рака пищевода (гистологическая, TNM, по стадиям).

4. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз.

5. Принципы лечения рака пищевода.

6. Хирургические вмешательства при раке пищевода.

7. Клиника и диагностика ахалазии кардии

8. Принципы лечения ахалазии кардии

9. Клиника, диагностика и принципы лечения рубцовых стриктур пищевода.

Необходимый исходный уровень знаний студентов:

1. Анатомия верхних отделов органов пищеварения.

2. Методы исследования органов пищеварения.

3. Этиология, патогенез, клиника воспалительных заболеваний, доброкачественных новообразований пищевода.

Практические навыки:

1. Уметь собирать анамнез.

2. Уметь проводить физикальное исследование органов пищеварения.

3. Уметь оценивать результаты лабораторных, инструментальных, рентгенологических и морфологических данных.

Место проведения занятия – учебные комнаты кафедры.

Продолжительность занятия – 4 часа.

Методическое и материальное оснащение:

1. Методические разработки;

2. Тесты;

3. Ситуационные задачи;

4. Проблемные вопросы;

5. Рентгенограммы;

6. Таблицы, слайды.

Хронокарта занятия:

1. Определение исходного уровня знаний (тесты) 10 мин

2. Разбор больного по теме занятия 110 мин

3. Разбор рентгенограмм 20 мин

4. Обсуждение вопросов по теме 30 мин

5. Решение ситуационных задач 20 мин

6. Самостоятельная работа студентов с больными 30 мин

7. Итоговый контроль знаний студентов 20 мин

Содержание темы:

Рак пищевода

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека рак пищевода занимает 5—7-е место и встречается преимущественно у мужчин в возрасте 50—60 лет. К факторам, способствующим возникновению рака пищевода, относят систематический прием горячей, обжигающей, грубой, плохо пережеванной пищи, потребление крепких алкогольных напитков и курение. Эти факторы вызывают хронические воспалительные процессы, которые при длительном существовании приводят к развитию злокачественных новообразований. Развитию рака пищевода способствуют ожоги и дивертикулы, в которых поддерживаются хронические воспалительные процессы. Большую роль в развитии рака пищевода отводят лейкоплакии, синдрому Пламмера-Винсона, полипам и доброкачественным опухолям. С целью правильной оценки степени распространенности процесса, выбора метода лечения и достоверной оценки отдаленных результатов лечения в настоящее время используются: классификация рака пищевода по системе ТNM, предложенная Международным противораковым союзом в 2002 году; гистологическая классификация (МКБ- 10); классификация по стадиям заболевания.

Основными симптомами рака пищевода являются дисфагия различной степени выраженности, обильное слюнотечение, боли за грудиной при прохождении пищи, а в запущенных случаях и в покое, кахексия. Дифференциальную диагностику рака пищевода необходимо проводить с заболеваниями, для которых характерно наличие дисфагии – с ахалазией кардии, пептическим стенозирующим эзофагитом, доброкачественными опухолями и дивертикулами пищевода, рубцовым сужением и язвой пищевода, склерозирующим медиастинитом. При доброкачественных опухолях пищевода дисфагия нарастает медленно, общее состояние больных не страдает, рентгенологическое и эндоскопическое исследования не выявляют изменений слизистой оболочки органа в зоне расположения опухоли. Для травм пищевода и ожоговых стриктур характерны длительный анамнез и типичная рентгенологическая картина стриктуры пищевода. У пациентов с язвами пищевода и пептическим эзофагитом определяются симптомы рефлюкс-эзофагита и имеются указания на наличие язвенной болезни.

Диагностика рака пищевода основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического и морфологического методов исследования.

Лечение рака пищевода в настоящее время заключается в проведении хирургического вмешательства в сочетании с лучевой терапией. Операцией выбора при раке средне- и верхнегрудной частей пищевода является удаление (экстирпация) грудной части пищевода операция. Добромыслова— Торека. Рак, локализующийся в нижней трети пищевода, более доступен для хирургического вмешательства. При раке этой локализации может быть также выполнена экстирпация грудной части пищевода по Добромыслову—Тореку, однако более распространенной является резекция пищевода с наложением ззофагогастроанастомоза в полости плевры. При распространенных формах рака пищевода и непроходимости его в качестве паллиативного метода лечения прибегают к наложению гастростомы, стентированию пищевода, лазерной реканализации просвета пищевода.

Ахалазия кардии

В основе заболевания лежит отсутствие раскрытия нижнего пищеводного сфинктера во время акта глотания, что вызывает задержку пищи.

Классификация: 1 стадия – нарушение моторики пищевода без его расширения; 2 стадия – умеренное расширение пищевода (до 5 см); 3 стадия – выраженное расширение пищевода (до 10 см) с рубцовыми изменениями стенки; 4 стадия – расширение более 10 см с выраженной атонией и задержкой пищи

Клиника: жалобы на дисфагию, которая носит парадоксальный, интермиттирующий характер (твердая пища проходит лучше), боли за грудиной, регургитация (симптом мокрой подушки, при аспирации - ночной кашель). Рентгенография: вялый, расширенный пищевод с клиновидным сужением в области нижнего пищеводного сфинктера) Манометрия: нарушение перистальтики, повышенное внутрипищеводное давление, неполное расслабление нижнего пищеводного сфинктера.

Лечение: медикаментозное (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, антихолинэргические препараты); кардиодилатация (пневматическая или механическая); оперативное –кардиомиотомия.

Рубцовые стриктуры пищевода

Классификация: 1 стадия – избирательная непроходимость (диаметр сужения более 0,5 см); 2 стадия – компенсированная (диаметр сужения 0,3-0,5 см, проходит полужидкая и тщательно прожеванная пища); 3 стадия – субкомпенсированная (диаметр сужения менее 0,3 см, супрастенотическое расширение, проходит жидкая пища) 4- стадия – декомпенсированная (выраженное супрастенотическое расширение, нарушение прохождения пищи) 5 стадия – облитерация пищевода.

Клиника:жалобы на затруднение прохождения пищи, похудание, боли за грудиной, срыгивание сразу после приема пищи. Диагностика: рентгеноскопия и рентгенография с использованием бариевой взвеси (неравномерное сужение просвета пищевода на протяжении стриктуры, деформация рельефа слизистой, ригидность стенок, наличие супрастенотического расширения), эзофагоскопия, эзофагоманометрия.

Основной метод лечения - бужирование пищевода. Может осуществляться всплепую через рот, под контролем эзофагоскопа, без кнца, по нити, по металлической струне-проводнику. При полной облитерации просвета, рецидиве стриктуры после бужирования, неоднократых неудачных попытках бужирования, перфорации пищевода проводят оперативное лечение - частичную или тотальную пластику пищевода.