Нейротравма

Черепно-мозговая травма – механическое повреждение черепа и внутричерепных структур (кроме мозга, оболочки, сосуды) в результате которого возникают структурно-функциональные изменения, приводящие к развитию тех или иных клинических проявлений. В современном мире смертность от ЧМ травмы вышла на 3 место в мире. Общая тенденция в мире – отмечается рост из года в год, это связано с тем, что мир становится глобальнее, происходят техногенные катастрофы, которые невозможно предвидеть. Природные катаклизмы участились, постоянные локальные военные конфликты, автотравмы, рост криминала, преступности. Бытовая травма 70%, производственная – 30%, в этой структуре черепно-мозговая будет ведущей.

Сочетанная травма – одновременно происходит поражение разных органов – перелом руки и перелом черепа. Ведущей будет травма головы.

Классификация:

Закрытые травмы – нет связи полости черепа или СМ канала с внешней средой.

Открытые травмы – есть связь полости мозга и спинного мозга с внешней средой – проникающие ранения,

Перелом основания черепа – кости черепа и лицевого скелета сходятся в области основания черепа. В основание черепа входит височная кость и она часто дает трещину. Если после травмы появляется кровь из уха – это как правило при переломе височной кости, разрывается барабанная перепонка и происходит перелом или трещина части внутреннего уха. Еще хуже если вытекает сукровица (вместе с кровью – ликвор), перелом тогда явно проникающий. Плохо когда при ударе в нос вытекает не алая а бледная кровь – то же самое. Называется ликворорея.

Виды повреждения и степени повржедения гловного мозга

1) сотрасение мозга – травма легкой степени

2) ушиб мозга – может быть средней степени тяжести и тяжелой. Вдавленный перелом костей черепа – происходит ушиб окружающих тканей мозга.

3) сдавление ГМ – тяжелая всегда, мозг сдавливается внутричерепными травматическими гематомами.

Течение:

Острый период - от 2х недель при сотрясении мозга. До 10 недель при средних и тяжелых травмах. После 2х месяцев – восстановительный период от 6 мес до 1 года. После года происходит максимальное восстановление. До года все называется «состояние после». Через год в диагнозе – последствия ЧМ травмы. Через год пишется – посттравматическая энцефалопатия. Сформировалась анатомо-функциональная структура, которая скорее всего останется уже на всю жизнь.

Психологические последствия после года: у ребенка задержка психомоторного развития в зависимости от тяжести травмы на год или больше, или вообще останавливается. В зависимости от того, где была локализация очага останется тот или другой психологический аффект – если лобные доли, выраженная астенизация, когнитивные нарушения, у детей – интеллектуальное развитие, способность к обучению, психоэмоциональные расстройства, травматические эпилептические припадки из травматической зоны.

После сотрясения ГМ – нет последствий. После других травм может быть повышение внутричерепного давления,

Патогенез ЧМТ

При ушибе, травме головы происходит очень быстро локальный отек мозга в месте травмы. Ткани головы от ушибов очень отекают. Отек повышает внутричерепное давление, отсюда общемозговые симптомы – головная боль, тошнота, головокружение. Из-за отека мозг начинает сдавливать проходящие в нем вены артерии и капилляры, нарушается отток токсинов и кровоснабжение. Отекают мозговые оболочки, начинают продуцировать больше ликвора, появляются нейроактивные вещества, усиливающие отек.

Диагностика:

МРТ – хорошо показывает гематомы, но не с 1-го часа, кт – с первого, но может не показать в глубинных отделах мозга. При всех ЧМТ полагается делать рентгенографию черепа – только трещины, переломы костей черепа.

ЭХО энцефалограмма. Раньше делалась пункция, по ликвору определяли кровоизлияние.

Симптомы при ЧМТ – общемозговые – головная боль, тошнота, рвота, головокружение. При ушибе или вдавлено переломе или гематомах – очаговые симптомы – в зависимости от доли мозга, спутанность сознания. Т.к. может проихойти кровоизлияние и кровь будет раздражать оболочки, кровь будет раздражать и растягивать оболочки возникнут менингиальные симптомы.

Сотрясение ГМ – эта ЧМТ характеризуется функциональными обратимыми изменениями головного мозга и рассматривается как единая клиническая форма без деления на степени. Симптомы - общемозговые за счет ушиба. При сотрясении – основываемся на амнезии на события перед вовремя или после травмы. Это критерий – ретроградная амнезия – на события после травмы, резе – антеградная – до травмы. Бывает и до и вовремя и после – тотальная амнезия.

Может быть кратковременная потеря сознания. Кроме амнезии должно быть проявление признаков внутричерепного давления – Нистагм – подергивание глазных яблок. Глаза движутся не плавно, а рывковыми, дрожащими движениями. Бывает мелко или крупно размашисты, бывает горизонтальный и вертикальный. Зависит от пораженного отдела ствола мозга. Для сотрясения характерен мелкоразмашистый нистагм. Пульс – возникает брадикардия меньше 50 пульс.

Ушиб гм - удар ГМ может быть на столько сильным, что происходит разможение мозга, нервные клетки гибнут в месте повреждения. Возникает отек, нарушение микруциркуляции вокруг. Будет дислокация и вклинение ствола ГМ. Развивается за минуты-часы. Такие люди с самого начала могут быть в сапорозном состоянии, загруженном, сразу в коме. На этом фоне появятся очаговые симптомы на месте ушиба. Менингиальные знаки тоже могут быть+следы крови в СМ жидкости.

Сдавление ГМ – возникет разрыв сосуда, изливается кровь в полости черепа, концентрируется в месте, где давление очень большое. Давление крови распирает и сдавливает окружающий мозг этой увеличивающейся гематомы. Очаговые симптомы, вклинение, смещение ствола, смерть. Кости могут острыми краями разрезать сосуды итд.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга – тяжелый вариант ЧМТ в основе которого лежит разрыв аксонов белого вещества проводящих путей в составе ствола мозга. Чаще всего авто травмы – резкое переразгибание или сгибание назад шеи. Сразу кома. Все, что ниже ствола – парализовано. Все функции тазовых органов нарушены. Эта кома может быть месяцами, годами, т.е. вегетативная жизнь за счет стволовых ядер. От соматических повреждений люди погибают. Будет двухсторонний паралич с высоченными рефлексами и тонусом. Децебрационная ригидность – когда происходит разрыв ГМ в районе ствола, то все, что ниже в таком мышечном тонусе, что согнуть или разогнуть не возможно.

Травматические гематомы – основная причина смертности. По локализации и течению:

Эпидуральные – между твердой мозговой оболочкой и надкостницей черепа. Возникает из вен, артерий твердой мозговой оболочки. Вдавливается в мозг.

Субдуральная – из твердой мозговой оболочки распространяется под оболочку в сторону черепа.

При ЧМТ гематомы достигают 8%.

Внутримозговые гематомы – в результате разрыва внутримозговых артерий. Это массивное кровоизлияние.

Симптоматика: резкая головная боль, тошнота, рвота, нарастание внутричерепного давления, возникновение очаговых симптомов, дислокация и вклинение ствола. Это может быть загруженное состояние (можно разбудить, отвечает на вопросы, быстро истощается), кома. У некоторых в начале развития этой гематомы возникает психомоторное возбуждение, эйфория, бред, галлюцинации (из-за раздражения коры), но чаще загруженность. Иногда кровь по коре дает эпилептические припадки. Самый главный симптом – на стороне гематомы возникает расширение зрачка. У некоторых гематом бывает коварное течение – от силы травмы не зависит гематома. Ударился, даже не заметил, продолжает идти, ничего не беспокоит, а потом через 2-3 дня (это называет светлый промежуток) гематома медленно нарастает, кровь подтекает. К Концу светлого промежутка – болеть голова, подташнивает, на утро собираются к врачу, а их обнаруживают утром уже в коме. На фоне таком бывает часть психотическое поведение, буйное.

Гематомы бывают разные по форме:

Может быть большой по диаметру и обтекать мозг – плоскостные 1-2 мм толщиной. Не грубо локально сдавливают. Можно не оперировать, если не нарастают и не углубляются.

Гематомы в форме мячика для настольного тенниса – круглая, шарообразная или элептоидная. Вызовет локальные изменения и большие изменения. Называются шарообразные. Их нужно оперировать. Если маленькие – см в диаметре, 2 см в диаметре, нужно следить.

На любом месте вмешатльества образуется киста или крайне редко – рубец. По структуре стенки кисты можно сказать – после ишемического или гемораического инсульта или после гематомы. Железо из крови придает капсуле кисты большую плотность, ишемический инсульт – менее плотная. На вскрытии геморрагическая или гематомная киста будет коричневая, ишемическая – цвета оболочек вокруг.

Внутримозговые гематомы – делятся на медиальные (внутренние) и латеральные (наружные) граница - внутренняя капсула (концентрация всех проводящих путей в белом веществе полушарий). Наружные – не нарушают капсулы. Внутреннюю оперируют, но приходится чем-то жертвовать.

Срочная помощь – делают трепанацию что бы снять давление. Либо через отверстия вводят дренажи. Пункцию делать нельзя – при проколе снизу все давление ликвора сверху ухается вниз. Это моментальная смерь. При угрозе дислокации и вклинения ствола пункция никогда не делается.