Сосудистые заболевания нервной системы. При сосудистой патологии процесс возникает в той зоне мозга, в которой прекращается кровообращение из-за этого пораженного сосуда и мы говорим

При сосудистой патологии процесс возникает в той зоне мозга, в которой прекращается кровообращение из-за этого пораженного сосуда и мы говорим, что инсульт не в лобной доли, а в бассейне передней мозговой артерии.

ГМ получает кровь из 2 бассейнов – из 2х сонных артерий. Сонные артерии отходят от аорты, поднимаются в верх и идут по шее и примерно на уровне нижней челюсти в шее. Каждая делится на внутреннюю сонную артерию, которая пойдет в мозг и наружную, которая будет снабжать мышцы и ткани лица.

Внутренняя сонная артерия, входя в полость черепа на основании мозга, делится на 2 основных ветки: переднюю и среднюю мозговою артерию.

Если будет тромб или атеросклеротическая бляшка в основании передней артерии – выпадет вся передняя зона мозга, если затромбируются веточки – только корковые нарушения. *каротидный бассейн - сонный

Второй бассейн кровообращения ГМ – позвоночный (вертебральный). Отходят от аорты ниже сердца на средне грудном уровне позвоночника и входят в позвоночный канал и идут параллельно вверх по передней стороне спинного мозга справа и слева внутри костного канала, попутно снабжая спинной мозг. На уровне 3-4 сегментов шейного отдела из костного канала они выходят наружу позвоночника и поднимаются вверх между поперечными отростками верхних шейных позвонков. Эти 2 позвоночные артерии через определенные отверстия вошли в полость черепа в задних отделах ствола мозга и сразу эти 2 артерии соединяются в одну артерию основания (базилярная артерия). Она идет по нижней поверхности ствола ГМ одна. Когда основная артерия прошла ствол мозга она разделяется на правую и левую заднемозговую артерию и в месте разделения она дает правую и левую мозговую артерию для снабжения мозжечка.

Передняя мозговая артерия кровоснабжает лобную долю.

Средняя мозговая артерия – снабжает основной объем мозга – височную долю, теменную, частично переднюю лобную долю, некоторые глубинные отделы полушарий мозга.

Заднемозговая артерия снабжает затылочную долю, ствол мозга + артерии отходят, снабжающие подкорковые ядра.

Между передними мозговыми артериями в лобных долях существует передняя соединительная артерия, и две заднемозговые артерии имеют заднюю соединительную артерию.

Передняя мозговая артерии распространяется по коре и образуют веточки, снабжающие кору.

Средняя мозговая артерия тоже имеет разветвления, которые тоже между собой разделяются и образуют анастомозы.

Синдромы обкрадывания – локально появляются там, где мозг здоровый и не всегда выявляется участок, где плохой кровоток (still синдром)

Классификация заболеваний сосудов ГМ была предложена в 80х годах

DSM10:

I Хронические нарушения мозгового кровообращения:

1. начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. НПНМК

2. Дисциркуляторная энцефалопатия ДЭ

3. Дискциркуляторная миелопатия ДМ

II Острые нарушения мозгового кровообращения ОНМК

1. Преходящие нарушения мозгового кровообращения ПНМК

2. Мозговой инсульт а) ишемический б)гемморагический в)смешанный

Факторы риска развития сосудистой патологии

1. Атеросклероз

2. Гипертонческая болезнь

3. Сахарный диабет

4. Гиподинамия

Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения:

Когда через 100 грамм массы мозга протекает меньше чем 55 мл крови. Головные боли, неустойчивость при ходьбе, нарастает утомляемость, снижается работоспособность, память, сон. Часто эти симптомы возникают при перегрузках, утомлении, напряжении, ОРВИ. Эти начальные проявления будут переходить в ДЭ.

ДЭ – это многомелкоочаговое поражение ГМ, вследствие уменьшения поступления крови в ГМ, в результате атеросклероза. Так же при гипертонической болезни, а чаще – при их сочетании. Объемный кровоток снижается до 30 мл.

Клинические стадии ДЭ –

1) постепенно снижается внимание и память на текущие события, больше снижается работоспособность, плохой сон, чуть чаще – головные боли и др дискомфорт. При осмотре невролог находит небольшую неврологическую симптоматику, не будет симметрии между правой/левой конечностью. На доплер исследованиях видны бляшки, сосуды.

2) личностные изменения. Эгоистичность, обидчивость, винят в болезнях детей, раздражительные, зацикливаются на мелочи – появляются вязкость мышления, снижение памяти, снижение способности к обобщению.

3) углубление симптомов – мнестико-интеллектуальное снижение или сосудистая деменция, снижение памяти и интеллекта.

ОНМК

Преходящее – внезапное возникновение неврологической симптоматики в результате нарушения мозгового кровообращения, обратимого характера. Критерий диагноза – проходит бесследно в течение суток. ДЭ 1-2 стадии. Происходит спазм сосуда и подъем АД, при спазме происходит полное перекрытие сосуда. В течении 7 мин когда кровь не поступает наступают метаболические нарушения, если кровоток успеет восстановиться, то анатомического распада нейронов будет только функциональная дисфункция. Эти симптомы будут проходить от нескольких минут до 24 часов.

Такие ситуации могут повториться несколько раз в день или неделю – транзиторные ишемические атаки или преходящее нарушение мозгового кровообращения.

Ишемический мозговой инсульт. Возникает в результате полного прекращения кровотока (и навсегда) в какой-либо мозговой артерии более чем на 7 минут. Происходят нарушения потенциалов мембран нервных клеток и они гибнут. Погибшие нервные клетки некротизируются и с ликвором и кровью выводятся. В месте кровоснабжения этого участка мозга образуется пустота, заполненная спинномозговой жидкость. Это называется постинсультная киста. Она будет ровно такого размера, какого был инсульт. Инсульт начинается внезапно (фр – удар) паралич, нарушение речи или все вместе, в зависимости от бассейна, от тех нервных центров, которые находятся в этой зоне.

Объем некроза при закупорке сосуда – нет параллелизма – между большим очагом и симптоматикой.

Ишемические инсульты подразделяют еще на несколько видов –

1) Лакунарный (лат – маленький) инфаркт мозга – инсульт до 1,5 см в диаметре. Неврологическая симптоматика на противоположной стороне – колоссальная.

2) ОНМК по типу малого инсульта – очаг больше 1,5 см до 3хсм, но находится в месте, где нет особых проводящих путей и центров, симптоматика легкая, проходит полностью без дефектов за 7 дней.

3) Гемморагический инфаркт – ткань мозга в результате того, что к ней не поступает кровоток, начинает некротизироваться, но кроме нервной ткани там есть разрушающиеся сосуды, если в этот участок попадает крупная сосудистая веточка, то внутрь некроза происходит крупное кровоизлияние.

Ишемические ткани на КТ – низкой плотности, серые. Где кровь – плотность выше, на снимках – белое.

Геморагический инсульт – очень долго в России назывался апоплексический удар.

Внезапное прекращение кровотока в участке ГМ вследствие разрыва артерии. Сопровождается кровоизлиянием в зону нарушенного кровообращения. Там происходит некроз и гемодинамический удар – струей крови, идущей под высоким давлением, разрушаются механически кровью нервные клетки и связи, прекращается метаболизм и кровоток, потому что сосуд разорвался. В зависимости от зоны – симптоматика та же. Часто человек быстро впадает в кому, это более быстрый инсульт, чем ишемический. В результате любого инсульта возникает очень быстро отек головного мозга, особенно зоны, вокруг инсульта. Это – зона ишемической (в любом случае) полутени.

Кровоизлияние в мозг в результате аневризмы сосудов – это на 99% врожденный дефект стенки сосудов. Любая аневризма как правило врожденный порок развития. Все артерии состоят из внутреннего эндотелия, гладкомышечной оболочки, наружно-тканной оболочки, где аневризма – недоразвитие мышечной оболочки, и под напором крови возникает выбухание крови на артерии. Аневризма не всегда может сопротивляться повышенному напору крови. Аневризмы чаще находятся на поверхности мозга. В зоне передней и задней соединительной артерии, и это кровоизлияние охватывает основание и ствол мозга. Самое частое – аневризма аорты, не связанная с врожденными изменениями, связано с атеросклеротическими поражениями аорты. Атеросклеротическая бляшка деформирует стенку аорты, нарушается мышечный слой и на границе бляшки и здоровой части аорты нарушает мышечное сопротивление и начинается выбухание, далее – разрыв и мгновенная смерть.

Бывает постепенное развитие инсульта, которое бывает больше похоже на развитие опухоли. Опухолеобразное развитие инсульта. Может быть началом опухоли мозга или метастазы похожие на инсульт, а может – начало инсульта похожее на опухоль.

Методы исследования – при инсультах- кт и мрт, но, зная, где этот инсульт мы хотим найти. Если локализация – в передненаружных – покажет. В стволе или глубинных структурах – мрт. Обязательно после инсульта перед выпиской при спокойном протекании – контрольное кт или мрт. На первом снимке при отеке мозга очаг находится в тени и можно пропустить опухоль мозга, которая началась инсультообразно.

Инсульты, сосудистая миелопатия бывает в спинном мозге. Очень многие спинальные небольшие инсульты и кровоизлияния протекают под видом болевого синдрома «радикулита».

Ишемические инсульты иногда возникают в результате тромбообразования в сосуде и нарушения кровотока, самое главное для реабилитации и психологии – тромбы можно рассосать медикаментозными препаратами, в клинике это умеют делать с биохимическим контролем, в течение 5-5,5 часов от инсульта, спустя 6 часов он намертво прирастает к стенкам сосудов. Очень важно как можно раньше госпитализировать в многопрофильную клинику где такое лечение можно оказать.

Очень часто при инсульте повышается внутричерепное давление, происходит дислокация ствола мозга (отклонение в сторону здоровой части) и происходит давление на ядра блуждающего нерва. У человека через 3 дня после инсульта от неправильной иннервации начинается кровавая язва желудка. При параличе возникает гипостатическая односторонняя застойная пневмония.

Диагноз:

Отражает этиологию болезни

Стадию заболевания

Течение заболевания

Неврологический синдром, который у человека есть

Все диагнозы ставятся в определенной последовательности: поступил с инсультом – будет на 1ом месте написано инсульт.

Сопутствующие диагнозы ставятся в след порядке – 1 – ССС, 2 – органы дыхания, 3 – система органов пищеварения, 4 – мочевыделительная (почки) 5 – эндокринная система. Дальше – вес остальное.

Условно: у больного ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии «число», правосторонний гемипарез, сенсомоторная афазия. Этиологический диагноз – ДЭ 3 ст (атеросклеротическая, гипертоническая, то есть указываем характер ДЭ). Гипертоническая болезнь 3ст. ИБС, стенокардия (покоя или напряжения) III или IV. ХПН (хроническая почечная недостаточность), глаукома.

Венозная энцефалопатия. Бывает – когда происходит застой венозной крови в ГМ, артерии работают ок, а кровь из вен плохо оттекает (у вен низкий тонус). При венозных застоях и венозной энцефалопатии, видно набухшие вены на лбу и на шее. Она является результатом хронических легочных заболеваний. Головная боль и венозная недостаточность должна лечиться у пульмонолога.

Осложнения при инсультах – пневмония из-за паралича, тромбоэмболия (застаивание крови в глубоких венах голени или бедра), желудочные кровотечения, инфаркт миокарда.

27.03.13