Рязань, 2007

Колчев Ю. С.

Паспортная часть

· ФИО: Ярцева Татьяна Николаевна

· Пол: женский

· Дата рождения, возраст: 10.11.1957, 50 лет

· Домашний адрес, телефон: г. Рязань, ул. Новаторов д.5,1-3

· Место работы: МУП г.Рязани РМП «Тепловые сети»

· Должность: оператор котельной

· Образование: среднее

· Профессия: -

· Дата и время

поступления в стационар: 18.09.07

Жалобы

· На момент поступления: на уплотнение в правой молочной железе

· На момент курации: жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с декабря 2006 года, когда случайно обгаружила уплотнение в правой молочной железе. Наблюдалась с этого времени в онкодиспансере. Было проведено цитологическое исследование (04.09.07 № 12174): обнаружены клетки протокового эпителия.18.09.07 госпитализирована в 1 х/о для оперативного лечения

Anamnesis vitae

Младенчество, детство, юность: Родилась в Новодеревенском районе Рязанской области в селе Зимарово в семье рабочих, вторым по счету ребенком. На момент рождения матери было 30 лет, отцу - 32 года. Родители на момент рождения дочери были здоровы. Вскармливалась молоком матери до одного года. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет. Закончила 10 классов. Образование среднее.

Трудовой анамнез. Работать начала с 17 лет, сразу после окончания школы, на заводе «Красное знамя». Отмечает наличие профвредности: химическое вещество, входящее в состав телевизионных плат. Проработала 9 лет. Затем работала лифтером около 9 лет. С 40 лет и по сей день работает оператором на котельной.

Жилищные условия. Проживает в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами. Семья состоит из 2 человек. Жилое помещение теплое, сухое, светлое, в котором регулярно проводятся санитарные уборки и текущий ремонт.

Питание. Прием пищи осуществляется в среднем 3 раза в день, основная масса пищи приходится на обед. Пищевой рацион сбалансирован, удовлетворяет энергетические и пластические потребности в полном объеме.

Вредные привычки. Не курит. Употребление алкоголя, наркотиков и психостимулирующих веществ отрицает.

Половой анамнез. Половое созревание началось в 14 лет, проходило без особенностей. Замужем. Имеет одну здоровую дочь.

Перенесенные заболевания: В детстве редко болела простудными заболеваниями. В 2007 году перенесла холецистэктомию.

Аллергологический анамнез. На лекарственные средства, пищевые продукты, напитки, косметику, шерсть животных и пыльцу растений аллергических реакций типа крапивницы, ангионевротического отека, отека Квинке, дерматита, анафилактического шока и др. не наблюдалось

Семейный анамнез и наследственность. Хронических заболеваний, злокачественных новообразований, психических заболеваний, болезней обмена, аллергических проявлений, венерических болезней у близких родственников не имеется.

Гинекологический анамнез. Первая менструация началась в 14 лет. Продолжительность цикла – 21 день. Длительность менструального кровотечения – 4-5 дней. Выделения умеренные. Болевого синдрома во время менструации не наблюдалось. Роды – одни, абортов не было, выкидышей не было.

Status praesens

Общее состояние. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное.

Конституция: нормостеник. Рост 165 см, вес 81 кг. Телосложение пропорциональное. Температура тела на момент курации 36,7˚

Кожные покровы. Цвет кожи обычный, кожные покровы чистые.. Тип оволоснения равномерный по женскому типу.

Видимые слизистые. Цвет розовый, влажность обычная, сыпи, эрозий, пузырьков, геморрагий нет.

Подкожная клетчатка. Развитие умеренное. Отложение жира по женскому типу. Отеков и подкожной крепитации не наблюдается.

Лимфатическая система. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, мышцы развиты равномерно.

Кости. Форма костей черепа, позвоночника и конечностей правильная. Болезненность при пальпации грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков, костей таза не обнаружена.

Суставы. Окраска кожи в области суставов обычная. Конфигурация суставов правильная; активные и пассивные движения свободные, сохранены в полном объёме. «Хруст» и признаки внутрисуставного выпота не наблюдаются.

Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное, не сопровождается болевыми ощущениями.Болей в области придаточных пазух носа нет. Голос чистый. На боли при разговоре и глотании жалоб не предъявляет.

Болей при дыхании нет. Дыхание ровное. Жалоб на кровохарканье и кашель нет.

Грудная клетка симметричная нормостенической формы, положение ребер правильное, локальных западаний/выпячиваний нет. Лопатки расположены правильно, плотно прилегают к грудной клетке, равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание преимущественно грудное, обе половины грудной клетки участвуют равномерно. ЧДД = 16 раз/мин.

При пальпации локальной болезненности нет, резистентность в норме. Голосовое дрожание не изменено над всей поверхностью грудной клетки. Крепитации костных отломков и подкожной эмфиземы не обнаружено. При сравнительной перкуссии звук ясный легочный над всеми полями.

Данные топографической перкуссии:

При аускультации над всеми лёгочными полями определяется ясное везикулярное дыхание. Хрипов и других побочных дыхательных шумов нет. Крепитации и шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения. Жалоб на боли в сердце не предъявляет. Отеков не отмечается.

При осмотре сосудов патологии не выявлено. Артериальный пульс на правой и левой лучевой артерии симметричен, ритм правильный с частотой 77 ударов в минуту, наполнение хорошее, величина достаточная. При аускультации артерий патологических шумов не выявлено.

Артериальное давление, измеренное по методу Короткова на правой и левой плечевой артерии составляет 120/70 мм.рт.ст. и 120/70 мм.рт.ст. соответственно.

При осмотре в области сердца видимой пульсации и деформаций грудной клетки не обнаружено.

При пальпации в 5 межреберье на 1,5 см левее от левой среднеключичной линии пальпируется умеренный, обычный по силе и высоте верхушечный толчок площадью 1,5 см² и высотой 0,3 см.

Границы относительной тупости: правая – в 4 межреберье на 1,5 см. правее правой парастернальной линии; левая – на 2 см. правее левой среднеключичной линии в 5 межреберье; верхняя – 2 межреберье по левой парастернальной линии. Во 2 межреберье перкуторно определяется сосудистый пучок шириной 5 см.

Конфигурация сердечной тупости правильная. Длинник = 13см, поперечник = 11 см.

При аускультации сердечные тоны ясные. Патологических тонов и шумов, шума трения перикарда нет.

Система органов пищеварения. Аппетит у больной нормальный, отвращения к пище нет. Сухость и горечь во рту отрицает. Патологической жажды не испытывает. В сутки выпивает около 1,5 л жидкости. Пищу переносит хорошо, боли при жевании нет. Глотание свободное, прохождение пищи через пищевод не затруднено. Рвоты, тошноты, отрыжки на момент курации не отмечает.

Отхождение газов свободное. Поносов и запоров нет. Боли при дефекации не отмечает.

Язык бледно-розовый, влажный, обложен по краям белым налётом. Трещин, язв, припухлостей нет. Зев обычной окраски, слизистая не отёчна. Окраска глотки обычная, слизистая гладкая. Полость рта санирована.

Живот у больной обычной конфигурации, участие в дыхании равномерное. Кожа живота имеет обычную окраску, без пигментации.

При ориентировочной поверхностной пальпации локальной болезненности и дефанса не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При перкуссии живота наличие свободно и осумкованной жидкости не выявлено.

При аускультации выявляется нормальная перистальтика.

При глубокой топографической методической скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско патологии не выявлено.

Болезненность в болевых точках отсутствует. Пальпаторные симптомы холецистита отрицательные. Нижняя граница печени не выходит за край реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Обследование прямой кишки не проводилось.

Система органов мочевыделения. Мочеиспускание свободное, безболезненное, с частотой 3-4 раз в сутки. Суточный диурез около 700 мл. Болей в области почек нет. При осмотре поясничной области патологии не выявлено. Правая и левая почки в положении стоя и лежа на спине, на правом и левом боку не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников и в области мочевого пузыря безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется плохо. Перкуторно – звук ровный, с металлическим оттенком

Эндокринная система. Аппетит не изменен. Жалобы на жажду, сухость во рту не отмечаются. Суточный диурез 700 мл. Оволосение по женскому типу, умеренно выражено. Пигментация кожных покровов и слизистых оболочек без особенностей. Лицо симметричное, овальной формы. Подкожная клетчатка распределена равномерно. Вторичные половые признаки развиты в достаточной степени по женскому типу. Визуально доли щитовидной железы и перешеек не определяются.

Нервная система. Память – хорошая. Сон – прерывистый. Головных болей не отмечает. Дермографизм красный, нестойкий. Обоняние и вкус сохранены. Зрение – 1 на оба глаза, глазные щели равновеликие, косоглазия не наблюдается, зрачки круглые, равновеликие, реакция на свет сохранена, симметрична. Аккомодация и конвергенция в пределах нормы. Нистагм не обнаружен.

Слух сохранен.

Речь нормальная, не скандированная.

Координация движений сохранена. В позе Ромберга устойчива.

Status localis

Молочные железы симметричные, соски и ареолы в норме. В верхнее – наружном квадранте правой молочной железы определяется плотное эластическое округлое образование, диаметром 2 см, с нечеткими границами, подвижное, с кожей не спаяно. Подмышечные лимфатические лимфоузлы не увеличены.

Предварительный клинический диагноз

На основании:

· Истории заболевания: началось с декабря 2006 года, когда обнаружено плотное образование в правой молочной железе,

· Гистологического заключения: клетки протокового эпителия

можно сформулировать предварительный клинический диагноз:

локализованная мастопатия правой молочной железы.

Осложнения основного: нет

Сопутствующих заболеваний нет.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Определение принадлежности крови по с-ме ABO и резус фактору

3. Кровь на RW

4. Биохимическое исследование крови

5. Общий анализ мочи

6. Кал на яйца глистов

7. ЭКГ

8. ФЛГ грудной клетки

9. Осмотр гинеколога

10. УЗИ органов брюшной полости

Результаты дополнительного обследования

· Общий анализ крови (19.09.07)

· Реакция Вассермана (19.09.06) отрицательная

· Группа крови: (19.09.07) I (0) Rh +

· Биохимическое исследование крови (19.09.07.) Глюкоза 4,5 ммоль/л

Билирубин 13,0

Билирубин прямой 2,0

Тимоловая проба – 0,6 ед

АсАТ 21,1

АлАТ 26,0

Холестерин 6,0

Общий белок 69,9 г/л

Альбумины 35,5 г/л

Глобулины 34,4 г/л

Мочевина 4,7 ммоль/л

Креатинин 82,8 ммоль/л

· АГ на СПИД; (19.09.07) не обнаружены

· АТ к вирусу гепатита С: (19.09.07) не обнаружены

· АТ к ВИЧ: (19.09.07) не обнаружены

· Общий анализ мочи (19.09.07): без патологии

· ФЛГ грудной клетки: (30.07.07) без патологии

· Осмотр гинеколога (22.09.07) без патологии

· ЭКГ (20.09.07). Ритм синусовый. Горизонтальное расположение электрической оси сердца

· УЗИ органов брюшной полости (21.09.07) патологии не выявлено

Предоперационный эпикриз.

Ярцева Т. Н. находится в первом хирургическом отделении с 18.09.07. по поводу локализованной мастопатии правой молочной железы.

Считает себя больной с декабря 2006 года, когда случайно обгаружила уплотнение в правой молочной железе. Наблюдалась с этого времени в онкодиспансере. Было проведено цитологическое исследование (04.10.07 № 12174): обнаружены клетки протокового эпителия.18.10.07 госпитализирована в 1 х/о для оперативного лечения.

Молочные железы симметричные, соски и ареолы в норме. В верхнее – наружном квадранте правой молочной железы определяется плотное эластическое округлое образование, диаметром 2 см, с нечеткими границами, подвижное, с кожей не спаяно. Подмышечные лимфатические лимфоузлы не увеличены.

ФЛГ грудной клетки: (30.07.07) без патологии

Осмотр гинеколога (22.09.07) без патологии

УЗИ органов брюшной полости (21.09.07) патологии не выявлено.

Цитологическое исследование: (4.09.07) клетки протокового эпителя

Планируется под местной анестезией секторальная резекция правой молочной железы со срочным гистологическим исследованием.

На основании данных:

Истории заболевания:

Считает себя больной с декабря 2006 года, когда случайно обгаружила уплотнение в правой молочной железе. Наблюдалась с этого времени в онкодиспансере. Было проведено цитологическое исследование (04.09.07 № 12174): обнаружены клетки протокового эпителия.

Жалоб: на уплотнение в правой молочной железе.

Исследований: Цитологическое исследование: (4.09.07) клетки протокового эпителя

Наличие профвредности: На заводе «Красное знамя» работала с вредным химическим веществом

Объективного исследования: В верхнее – наружном квадранте правой молочной железы определяется плотное эластическое округлое образование, диаметром 2 см, с нечеткими границами, подвижное, с кожей не спаяно. Подмышечные лимфатические лимфоузлы не увеличены.

Можно поставить предварительный клинический диагноз: локализованная мастопатия правой молочный железы

План лечения:

Оперативное лечение.

Ход операции: (24.09.07)

Под интубационном наркозом произведено удаление сектора ткани правой молочной железы с опухолью в верхнее – наружном квадранте. Гистологическое исследование cito! № 23 677 – инвазивный рак молочной железы.

Под наркозом произведен разрез кожи. Кожные лоскуты отсепарованы в стороны. Выделена и скелетирована v. Subclavia. Верхний наружный квадрант правой молочной железы удален вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами подмышечной, подлопаточной и подключичной оюластей. Гемостаз. Хлорвиниловые дренажи в рану через контрапертуры. Асептическая повязка.

На основании данных:

Истории заболевания:

Считает себя больной с декабря 2006 года, когда случайно обгаружила уплотнение в правой молочной железе. Наблюдалась с этого времени в онкодиспансере. Было проведено цитологическое исследование (04.09.07 № 12174): обнаружены клетки протокового эпителия.

Жалоб: на уплотнение в правой молочной железе.

Исследований: Цитологическое исследование: (4.09.07) клетки протокового эпителя

Гистологическое исследование cito! № 23 677 (24.09.07) – инвазивный рак молочной железы.

Наличие профвредности: На заводе «Красное знамя» работала с вредным химическим веществом

Объективного исследования: В верхнее – наружном квадранте правой молочной железы определяется плотное эластическое округлое образование, диаметром 2 см, с нечеткими границами, подвижное, с кожей не спаяно. Подмышечные лимфатические лимфоузлы не увеличены.

Можно поставить окончательный клинический диагноз:

C-r правой молочной железы T₁N₀M ₀

Этапный эпикриз.

Больная Ярцева Т. Н. 1953 года рождения находится на стационарном лечении в первом хирургическом отделении с 18.09.07. с диагнозом c-r правой молочной железы TNM. 24.10.07 – радикальная резекция правой молочной железы. Послеоперационный период протекает без особенностей. Температура в норме. Дренажи удалены.

Дифференциальный диагноз

Рак молочной железы следует дифференцировать с мастите. При мастите острое начало заболевания совпадает с периодом лактации, наблюдаются повышение температуры и сильный болевой синдром. Если лечение острого мастита не купирует процесса в течении нескольких дней, особенно у пожилых и вне периода лактации, в таком случае следует думать о раке.

Кисты, достигающие больших размеров, могут симулировать картину раковой опухоли. Пункция и цитологическое исследование помогают поставить диагноз.