Жалобы характерные для патологии мочевыделительной системы

Жалоб характерных для патологии мочевыделительной системы нет.

Anamnesis vitae

Родился в городе Екатеринбурге, доношенным ребенком, в полной семье, первым по счету ребенком. На момент рождения матери было 26 лет, отцу 29 лет. Оба здоровы.

С 7 лет пошел в школу, закончил 10 классов. После школы служил в армии. После армии поступил в железнодорожный колледж. После окончания колледжа начал работать на Уралмашьзаводе машинистом тепловоза. Имеются профессиональные вредности (вибрация, шум, горючие масла). Женат. Есть дети. Все здоровы. Перенесенные заболевания: ветрянка, краснуха, ОРВИ, грипп. Туберкулез, сифилис и венерологические заболевания отрицает. Родственников с инфарктом миокарда нет. Аллергологический анамнез не отягощен. Оперативных вмешательств, контузий, ранений не было. Гемотрансфузия не проводилась. Вредные привычки: бросил курить в 2008 году, принимает алкоголь.

Status praesens

Общий осмотр

1. Осмотр в целом

Внешний вид больного соответствует паспортному возрасту. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, больной ориентирован во времени и пространстве, адекватен в ответах. Положение активное. Телосложение правильное, рост 176 см, вес 80 кг. Индекс массы тела 25.8. (избыточная масса тела – предожирение). Конституция нормостеническая.

1. Осмотр по частям тела

Голова обычной формы, средних размеров. Лицо округлой формы, обе половины лица симметричны. Выражение лица спокойное, мимика сохранена. Лоб широкий. Ширина глазной щели средняя. Реакция зрачков на свет активная, склеры белого цвета. Рот, нос, ушные раковины без особенностей.

Шея средней длинны, обычной формы. Окружность шеи равна 42 см. Щитовидная железа на глаз в спокойном состоянии и при глотании не видна. Пальпаторно определяется перешеек толщиной около 5 мм, мягкий безболезненный, дольки не пальпируются.

Длинник и поперечник грудной клетки приблизительно равных размеров. Передне – задний размер относится к поперечному как 0,7: 1. Окружность грудной клетки 92 см. Продольные размеры грудной клетки и живота равны между собой, живот умеренно выступает над уровнем грудной клетки. Расстояние между нижними ребрами и гребнями тазовых костей составляет примерно 3,5 см.

1. Кожа и ее дериваты

Цвет кожи смуглый. Влажность нормальная. Эластичность в норме. Температура на ощупь нормальная. На передней брюшной стенке видны постиньекционные гематомы. Ногти правильной формы, не изменены, бледно – розового цвета, имеется продольная исчерченность. Оволосение по мужскому типу. Волосы густые, темного цвета. Повышенного выпадения волос нет, перхоти нет.

1. Видимые слизистые глаз, носа, губ, полости рта.

Склеры чистые, белые. Коньюнктивы розовые, без высыпаний. Слизистые носа, губ, полости рта розового цвета, влажные, чистые, блестящие. Язык обложен белым налетом.

1. Подкожно – жировая клетчатка

Подкожно – жировая клетчатка развита хорошо. Кожная складка на уровне пупка на животе равно 2 см., под лопатками и на задней наружной поверхности плеч около 1 см. Отеков нет. При пальпации безболезненная, чувства подкожного хруста нет. Подкожных заболеваний не выявлено.

1. Лимфатические узлы

Передние околоушные, заушные лимфатические узлы не пальпируются. Поднижнечелюстные лимфоузлы пальпируются по одному с обеих сторон, овальной формы, размером примерно 0,7 см в длину, безболезненные, плотные с гладкой поверхностью, кожа над ними не изменена. Подбородочные, затылочные, передние шейные лимфоузлы не пальпируются. Задние шейные лимфоузлы пальпируются у заднего края кивательной мышцы, по два с каждой стороны, округлой формы, размером около 0,3 см в диаметре, безболезненные, плотные, с гладкой поверхностью, между собой и с подлежащими тканями не спаяны, кожа над ними не изменена. Над- и подключичные лимфоузлы не пальпируются. Подмышечные лимфоузлы мягкие, безболезненные, овальной формы, длинной около 1 см., умеренно подвижны с кожей не спаяны. Плечевые, локтевые лимфоузлы не пальпируются. Паховые лимфоузлы округлой формы, около 0,7 см., безболезненные, гладкие, плотные, с подлежащими тканями не спаяны, кожа над ними не изменена. Подколенные лимфоузлы не пальпируются.

1. Мышцы

Мускулатура развита умеренно. Пропорциональна, симметрична. Тонус мышц нормальный. Сила дистальных групп мышц сохранена. Мышцы безболезненны при пальпации. Уплотнений нет.

1. Кости

Части скелета развиты пропорцианально. Деформации костей не выявлено. Форма черепа правильная. Болезненности и размягчения при пальпации не выявлено.

1. Суставы

При осмотре симметричные суставы без особенностей. При осмотре изменений местной температуры, болезненности не обнаружено. Кожа над суставами не изменена. Симптом баллотирования надколенника отрицательный. Крепитация при движении отсутствует. Объем движений в суставах конечностей в пределах нормы.Подвижность позвоночника в грудном и поясничном отделе не ограничена.

Исследования по системам

Дыхательная система

1. Верхние дыхательные пути

Носовое дыхание не затруднено, крылья носа не участвуют в акте дыхания. Придаточные пазухи при пальпации и перкуссии безболезненные. Голос не изменен. Задняя стенка глотки розового цвета, равномерно окрашена, без налета и изъязвлений.

1. Осмотр и пальпация грудной клетки

Длинник и поперечник грудной клетки равны между собой, соотношение переднего и заднего размера к поперечному – 0,7: 1. Ключицы располагаются на одном уровне, не контурируются, над- и подключичные ямки выражены умеренно, одинаковы с обеих сторон. Угол Луи не виден на глаз, определяется пальпаторно. Ход ребер в подмышечных областях слабо – косой. Ширина ребер примерно равна ширине межреберных промежутков. Эпигастральный угол равен 90 градусов. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, располагаются на одном уровне. Межлопаточные промежутки одинаковы.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, нормостенического типа, что соответствует конституции пациента.

В акте дыхния активно участвуют обе половины грудной клетки.

Число дыхательных движений 18 в минуту, ритм правильный, глубина средняя, тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного, соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено.

Окружность грудной клетки равна 92 см, на высоте максимального вдоха 97 см, на высоте максимального выдоха 88 см, экскурсия грудной клетки на вдохе 97 – 92 = 5 (см), на выдохе 92-88 = 4(см). Всего 9 см.

Время задержки дыхания на вдохе (проба Штанге) – 40 сек.

Время задержки дыхания на выдохе (проба Генча) – 25 сек.

При пальпации грудная клетка безболезненна, деформации нет. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание в надключичных, подключичных, подмышечных областях, над – и подлопаточных областях проводится с одинаковой силой в симметричных точках.

1. Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии звук на симметричных участках одинаков, ясный легочный.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек легкого спереди: справа – 3,5 см над ключицей; слева – 3,2 см над ключицей.

Высота стояния верхушек легких сзади:

Справа и с лева на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и с лева 3,5 см.

Нижние границы легких

Подвижность нижних легочных краев на вдохе 4 см., на выдохе 3 см. Общая подвижность 7 см.

1. Аускультация легких

При спокойном и глубоком дыхании в стандартных точках аускультации выслушивается нормальное везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет, бронхофония не усилена.

Система органов кровообращения.

1. Осмотр и пальпация области сердца

Визуально и пальпаторно деформация грудной клетки не определяется, верхушечный толчок не виден. Пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от средино – ключичной линии, ограниченный шириной около 1 см, умеренной высоты и силы, равномерный, регулярный. Положительный. Смещаемость верхушечного толчка на левом боку 2 см., на правом боку 1 см.

Сердечный толчок не виден и не пальпируется, дрожания в области сердца нет. В проекции сосудистого пучка (второе межреберье справо и слева у края грудины) пульсации, выбухания, дрожания нет. Эпигастрельная пульсация отсутствует.

2. Ортоперкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца от срединной линии тела в см.

Поперечник относительной тупости сердца 4,3 + 7,3 = 11.6 (см). Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья справа – 3 см, слева – 3 см. Общая 6 см.

Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной сердечной тупости:

1. Правая граница абсолютной сердечной тупости в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

2. Левая граница абсолютной сердечной тупости в V межреберье на 1 см кнаружи от левой средино – ключичной линии.

3. Верхняя граница абсолютной сердечной тупости по III ребру по вертикальной линии, проведенной на 1 см правее окологрудинной линии.

4. Ширина абсолютной сердечной тупости равно 5 см.

3. Аускультация сердца

Во всех точках аускультации сердца ритм правильный, тоны приглушены. На верхушке сердца выслушивается 2 тона. I тон громче и ниже II тона. На аорте и легочном стволе II тон громче и выше I тона. В зоне легочной артерии на вдохе выслушивается расщепление второго тона. Акцента второго тона на аорте и легочном стволе нет. Шумов в указанных точках, а так же в зонах Боткина – Эрба нет.

4. Исследование сосудов

При пальпации в яремной ямке определяется небольшая ритмичная пульсация, дуга аорты не пальпируется. Общие сонные артерии при осмотре не видны. При пальпации определяется пульсация, одинаковая с обеих сторон, достаточной величины. Височные артерии при осмотре не видны. При пальпации определяется пульсация, одинаковая с обеих сторон. Стенки сосудов гладкие, эластичность нормальная, симптомов “червячка” и “гусиного горла” не обнаружено. При осмотре подключичных, подмышечных и локтевых областей пульсации не определяется. При пальпации определяется пульсация, одинаковая с обеих сторон. При пальпации лучевых артерий определяется пульсация с обеих сторон, стенки сосудов гладкие, эластичные. При пальпации локтевых артерий пульсация одинакова с обеих сторон.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаковый на обеих конечностях, среднего напряжения и наполнения. Пульс ритмичный 80 ударов в минуту.

Пульсация бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артерий стопы одинакова с обеих сторон.

При аускультации общих сонных артерий, дуги аорты, подключичных артерий выслушиваются 2 тона. Позвоночные артерии не выслушиваются. При аускультации бифуркации аорты, общих подвздошных артерий, наружных подвздошных артерий, бедренных артерий выслушивается 1 тон. При аускультации почечных артерий выслушивается 1 тон.

Артериальное давление:

Правая рука – 110/ 65 мм рт. ст.

Левая рука – 110/ 65 мм рт. ст.

Пульсовое давление 45 мм рт. ст.

Система органов пищеварения

1. Осмотр полости рта и зева

Язык влажный, обложен беловатым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Зубы имеются кариозные.

2. Осмотр живота

Живот правильной формы, средних размеров, умеренно выступает над уровнем грудной клетки. Окружность на уровне пупка равна 80 см. Равномерно участвует в акте дыхания, пупок втянут, расхождения прямых мышц живота нет. Видимая перистальтика желудка, кишечника, пульсации отсутствуют. Расширенных подкожных вен нет. Имеются постиньекционные гематомы. Рубцов нет.

3. Пальпация живота

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус передней брюшной стенки хороший, активной и пассивной резистентности нет. Раздражения брюшины (симптомы Менделя и Щеткина – Блюмберга отрицательные.

Поверхностной скользящей пальпацией при напряженных прямых мышцах живота определяются их наружные и внутренние края, межсегментарные перемычки не определяются вследствие хорошо развитого слоя подкожно-жировой клетчатки. Диастаза прямых мышц живота, дефектов в апоневрозе не выявлено. Пупочное кольцо не расширено, выбуханий нет.

При толчкообразной пальпации симптом флюктуации отрицательный, всеми методами перкуссии лежа на спине и на боку наблюдается тимпанит – жидкости в свободной брюшной полости нет.

Большая кривизна желудка определяется ориентировочными методами аускультативной перкуссии, аффрикции на 2 см выше пупка, край желудка ровный, гладкий, толщиной около 7 мм. Подтвердить это толчкообразной пальпацией не удается, т.к. при ее проведении слышен плеск жидкости, а не влажный шлепок (перед исследованием пациент принимал пищу).

Глубокая методичная топографическая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско.

При глубокой скользящей пальпации сигмовидная кишка определяется в левой подвздошно-паховой области на протяжении 6 см, в виде цилиндра, мягкая, подвижная, безболезненная, с гладкой поверхностью, диаметром около 2 см, неурчащая. Смещаемость кишки незначительная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошно-паховой области на протяжении 5 см, в виде цилиндра, мягкая, подвижная, безболезненная, с гладкой поверхностью, диаметром около 3,5 см. Ниже ее пальпируется мягкая, тонкая, диаметром около 1 см подвздошная кишка. Бимануальной глубокой скользящей пальпацией восходящую и нисходящую ободочные кишки прощупать не удалось. Глубокой скользящей пальпацией поперечная ободочная кишка определяется на уровне пупка, мягкая, диаметром около 2,5 см. Она безболезненная, слегка урчит при пальпации.

4. Исследование печени и селезенки

При осмотре правого подреберья видимого увеличения печени нет. Ориентировочной и поверхностной толчкообразной пальпацией из правой подвздошно-паховой области вверх вдоль наружного края прямой мышцы живота вплоть до реберной дуги местной резистентности не обнаружено. Диафрагмально-инспираторной пальпацией по Образцову определяется тонкий передне- нижний край печени кнаружи от прямой мышцы на протяжении около 5 см. Инспираторная подвижность края печени составляет 1 см 9 по срединно- ключичной линии), край печени острый. Тонкий, мягкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

Размеры печени по Курлову – 10 x 7,5 x 6 см.

При аускультации над областью печени шум трения брюшины не слышен.

При осмотре выбухания в левом подреберье нет. Ни ориентировочной, ни толчкообразной пальпацией резистентности в левой половине живота не обнаружено. Диафрагмально-инспираторной пальпацией в положении на спине и в пол-оборота на правом боку селезенку пропальпировать не удалось.

Размеры селезенки по Курлову – (0) 7 x 6 см.

Система органов мочевыделения

При осмотре в положении стоя и сверху в положении сидя асимметрии, выбухания или покраснения не отмечается. Поясничные области при пальпации и поколачивании безболезненны.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, зон резистентности нет. При пальпации почек стоя и лежа они не определяются.

При осмотре и пальпации надлобковой области изменений нет, мочевой пузырь при перкуссии не определяется.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца: первичный острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, отрицательным зубецом Т, ишемией задней стенки левого желудочка от 11. 11. 2011 года.

Осложнения основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Результаты дополнительных методов исследования