Клиника и лечение

Симптоматология эзофагитов различна и пестра, встречаются все переходы от клинически латентных форм или невыраженных до тяжелых проявлений, заканчивающихся язвой, кровотечением или стриктурой. В общем можно сказать, что вторичные эзофагиты проявляются менее характерно и часто теряются в картине основного заболевания. Выраженную клиническую картину имеют следующие типы:

Коррозиен ы и эзофагит. Развивается после употребления ще­лочей, кислот, солей тяжелых металлов и других химически раздражающих веществ. Степень ожога зависит от концентрации вещества и от времени ее воздействия. При более сильном разведении этих веществ развивается только поверхностное воспаление; в остальных случаях развивается некроз, который может поражать эпителий или проникать на различную глубину в субмукозу, а иногда и до мышечных слоев. Наиболее тяжелые изменения находятся над местами физиологических сужений. В мосте некроза после демаркации появляет­ся обширная язвенная поверхность, которая заживает путем образования гра­нуляционной ткани. При этом противоположные стенки могут срастаться с грануляционной тканью и таким образом образуется сужение (стриктура) и полное зарастание просвета (а т р е з и я).

Чрезвычайно важно здесь немедленное и энергичное лечение. Применяют кортикоиды, а именно: в первый день 300—400 мг кортизона или 100 мг АКТГ, в последующие 5 дней 100 мг кортизона и по меньшей мере еще в течение нескольких недель (месяцев) по 50 мг в сутки.²⁸ Одновременно этим борются с шоком, сопровождающим ожог, и с развитием стриктуры. В качестве сред­ства против вторичной инфекции применяют антибиотики. Большинство авторов рекомендуют также делать с самого начала ежедневно зондирование. Другие авторы отрицают его в связи с опасностью перфорации. При осторож­ном проведении манипуляции можно избежать этого осложнения и зондиро­вание является наиболее эффективным методом борьбы с развитием стриктуры.

Рефлюкс-эзофагит «р е г у р г и т а ц и о н н ы б, пептическ и и, подострии. эрозивный). Это наиболее часто встречающийся тип эзофагита, который клинически диагносцируется. Различные названия его указывают на предполагаемый генез и характер, но ни один из них не является полностью удовлетворяющим.

Вызывающим моментом является в особенности гастроэзофагеа ль­ны и рефлюкс. Поэтому такое воспаление часто сопровождает грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и состояния после операции на пищеводе и желудке, которые нарушают смыкание кардии. Особенно резекция кардии и другие операции, нарушающие угол Гисса, известны этим осложнением, как правило, с тяжелыми последствиями.

С другой стороны не каждый рефлюкс вызывает эзофагит. Так например, х а л а з и я, т.е. простое неполное смыкание кардии, является у взрослых довольно частым фактом без появления эзофагита.

Считалось, что решающим фактором является агрессивное влияние желу­дочного сока. Отсюда определение «пептический». Но развитие и интенсивность эзофагита не зависит от кислотности желудка, примерно, одна треть случаев развивается при ахлоргидрии и часто после резекции желудка. Весьма вероятно, что таким же или еще более раздражающим для слизистой пищевода является содержимое двенадцатиперстной кишки (желчь, панкреатический сок). Не­обходимо предполагать предрасположенность, обусловленную, вероятно, индивидуальной чувствительностью слизистой пищевода. Значитель­ная роль здесь, вероятно, принадлежит характеру эпителия в нижней части пищевода и островков эктопической слизистой желудка или цилиндрического эпителия в области эзофагогастрического соединения (т. наз. связующий эпителий²⁶).

По всей вероятности существует много вспомогательных факторов и трудно правильно оценить их значение в отдельных случаях. Винкельштейн³² под­черкивает комбинацию с язвой двенадцатиперстной кишки; этот тип, верятно, составляет 20—30% рефлюкс-эзофагитов и, возможно, является причиной изжоги и кислой регургитации при язвенной болезни.

Далее патогенетическое значение имеет рвота, в особенности, при пустом желудке, моторическая недостаточность желудка, повышенное в н у т -рибрюшное давление (беременность, асцит, неоплазма, кисты яичника), кистозная дегенерация почек и печени, ожирение, дивертикул пище­вода, ахалазия, применение антибиотиков, уремия, herpes zoster, рентгено­логическое лечение опухолей легких, ваготомия с последующей задержкой опорожнения желудка.

Винкельштейн³² подчеркивает разницу между пептическим эзофагитом, встречающимся, например, при язве двенадцатиперстной кишки, и рефлюкс-эзоф а г и т о м при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, i (ервыи поражает сравнительно большой участок пишевода, проявляется только поверхностным воспалением, в большинстве случаев без изъязвления, и хорошо реагирует на консервативное лечение, но часто приводит к стенозу. Второй, наоборот, бывает ограничен непосредственно над кардией, преимуще­ственно изъязвленный, и может проявляться лишь т. наз. маргинальным изъязвлением в месте соединения пищевода с желудком.

Но исследования последнего времени показали, что признаки «пептического эзофагита» не всегда сопровождаются соответствующими гистологическими изменениями. В таком случае более уместно говорить о кардиоэзо-фагеальной ирритации.⁴⁰ Такое состояние повышенной раздра­жимости, как правило, сопровождает неполное смыкание кардии и имеет те же признаки, что и эзофагит.

Клинически кардио-эзофагеальная ирритация и эзофагит проявляются болями за грудиной, одинофагией, дисфагией, изжогой и регургитацией содержимого в ротовую полость. Часть симптомов обусловлена, в сущности, уже осложне­ниями, из которых чаще всего встречаются язва и стриктура. Язва вы­зывает более сильные боли, более выраженную дисфагию и иногда кровотечение; стриктура усиливает дисфагию и застой содержимого. Другими след­ствиями являются малокровие, легочные осложнения вследствие аспирации (пневмонит, легочный фиброз, бронхоэктазия, абсцессы, эмфизема) и медиастинит,

Объективным клиническим симптомом является положительный результат перфуз ионной пробы и изменение «времени г л о -т а н и я». При эзофагоскопии типичным будет преимущественное поражение нижней трети пищевода с гиперемированной слизистой, с эрозией и с воспали­тельным экссудатом. Биопсия подтверждает диагноз. Рентгено­логическое исследование опирается на косвенные признаки (расширение складок, извитые контуры, осаждение в виде хлопьев контрастной массы, ригидность стенки) и имеет большое значение для выявления сопут­ствующих отклонений, например, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, и осложнений и их следствий, например, язвы или стриктуры.

При дифференциальной диагностике надо исключить: стенокардию (интер-медиарный коронарный синдром), опухоль пищевода и кардии, субкардиальную язву, хронический рецидивирующий панкреатит, заболевание желудка и желч­ных путей, болезни легких и бронхов, функциональные нарушения.

Лечение заключается в предупреждении рефлюкса, в применении антацидных препаратов, спазмолитиков, седативных средств. Местно хорошо зарекомендо­вало себя прокаиновое желе (см. стр. 161). Диета должна быть механически и химически щадящей с частым приемом пищи. При аллергическом компоненте назначают антигистаминные средства, при обструкции производится расшире­ние. Хирургическое лечение рекомендуют при сопутствующем, доступном оперативному вмешательству отклонении, каким, например, являет­ся грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или другие аномалии кардио-эзофагеального отдела, или язва, или прогрессирующая стриктура.