Диагноз

Большое количество грыж пищеводного отверстия диафрагмы не пра­вильно диагносцируется по двум причинам: во-первых, первичные симптомы бывают пестрыми и неопределенными, имитирующими заболевание желудка, желчного пузыря, сердца или толстой кишки, во-вторых, при обычном рентгено­логическом исследовании они большей частью выпадают из поля зрения.

Следовательно, первой предпосылкой является необходимость думать об этом диагнозе. Клиническое подозрение должны возбудить некоторые из сле­дующих симптомов:

1. изжога или другие болевые ощущения в эпигастральной области или в сердце, особенно аэрогастрия, гастрокардиальный комплекс, pseudoangina pectoris, докубитальная стенокардия;

2. зависимость этих болей от положения тела • ухудшение в лежачем положении, ночью, при сгибании, при повышении внутрибрюшного давления (по эти зависимости не обязательно должны быть выражены):

3. дисфагия пищеводного типа;

4. кровавая рвота, иногда повторная;

5. анемия, особенно при положительном скрытом кровотечении в кале;

6. повторные тромбозы без ясной причины,

Собственно диагноз ставится в основном на основании ренггенологц-ческого исследования. Параэзофагеальная грыжа и внутригрудной желудок при коротком пищеводе в большинстве случаев распознаются уже при обычном исследовании. Но для выявления меньших грыж, в особенности скользящих, необходимо специальное исследование. Это специальное исследо­вание заключается в том, что производят рентгенологическое исследование в особых положениях тела и с применением различных маневров, обусловли­вающих проскальзывание желудка в hiatus и регургитацию контрастного вещества.

Гафтер (Н after¹⁸'²¹) и мы успешно выявляли скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы в положении лежа на животе косо на правом боку. При наполнении желудка контрастным веществом в этом положении происходит выпячивание части свода желудка через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение. Выпячивающаяся часть наполнена часто только рельефно. При более массивном наполнении грыжи скиаскопически, как правило, можно наблюдать рефлюкс в пищевод. У худых больных одновременно не­обходимо повысить внутрибрюшноо давление, подложив им под живот твердую подушку. В описанном положении на животе легко можно выявить грыжу. Лишь небольшую часть выявленных этим способом грыж удается выявить также в положении лежа на спине, до­полненном, в случае необходимости, наклоном по Тренделенбургу, Но мы не встретили ни одного случая, когда грыжу, выявленную в положении лежа на спине, нельзя было бы обнаружить также и в положении лежа на животе.

При выявлении некоторых небольших скользящих грыж оправдал себя метод, рекомен­дованный Гафтером: больной лежит на животе, косо на правом боку, при наполненном же­лудке проглатывает еще глоток контрастного вещества и вслед за этим задерживает дыхание на вдохе. Стягивание правой ножки диафрагмы способствует фиксации выпячивающейся в средостение части свода желудка, и проглоченное контрастное вещество расширяет не только грыжу, но и ампулу пищевода. Возникает картина двух мешков, расположенных друг над другом — вверху ампула пищевода, внизу грыжа — симметрически или асимметрически разделенных перетяжкой в месте перехода пищевода в желудок — так наз. нижним пищеводным кольцом (см. стр. 164, рис. 47). Эту картину, следовательно, можно наблюдать только во время вдоха, через 10—20 сек. после проглатывания контрастного веще­ства в положении лежа на животе; она свидетельствует о наличии малой скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Повышение внутрибрюшного давления путем введения в брюшную полость воздуха, путем сокращения брюшной стенки или у худых лиц наиболее простым и наиболее надежным методом — описанным выше подкладыванием под живот твердой подушки (у больных с ожирением само наличие в брюшной полости жира в положении лежа на животе в достаточной степени повышает внутри-брюшное давление), имеет меньшее значение для выявления грыжи, чем поло­жение лежа на животе. Во избежание ошибок при постановке диагноза не­обходимо, однако, учитывать фазу респирации и при сомнениях, особенно, если 1?артина не является постоянной, необходимо оценивать также скиаскопи­ческое выявление регургитации. Отсутствие в грыжевом мешке рельефа желу­дочного типа еще не говорит об отсутствии грыжи.

Главным источником ошибок является эпифреническая ампула пищевода.⁷ По форме она может напоминать грыжу пищеводного от­верстия диафрагмы, но отличается некоторыми особенностями: в описанном положении появляется практически только при грубоком дыхании, опорожняет­ся в желудок при выдохе; связь ее с желудком — т. е. абдоминальная часть пищевода — не бывает обнаружена, а если и выявляется, то не имеет рельефа желудочного типа (рис. 51).

Следующую диагностическую возможность предоставляет эндоскопия:

При эзофагоскопии можно обнаружить скользяшую грыжу, если над диафрагмой видят желудочный тип слизистой; в то время как слизистая пищевода будет скорее оранжевой и гладкой, слизистая желудка будет более красного цвета и всегда собрана в складки. Но наверняка макроскопически ее нельзя отличить, а только биоптически. Мешок над диафрагмой по форме тоже нельзя различить при эзофагоскопии, и поэтому ценность этого метода в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы ограничивается скорее только выявлением сопутствующего эзофагита.

Значительно большие возможности для точной диагностики предоставляет г а с т р о с к о п и я.¹⁷ В конце исследования, при прохождении тубуса через кардию, просвет не исчезает, как обычно, а виден относительно широкий канал, выстланный таким же типом складчатой слизистой, как в желудке; над кардией затем просвет мешковидно расширяется, особенно при введении воздуха, что является ненормальным.

Эндоскопия часто обнаруживает изменения на слизистой, например, воспа­ление, хрупкую кровоточащую слизистую, эрозию, язву, помогающие объяснить симптомы.