Задача по педиатрии 1

Девочка 11 лет, больна 1 год, жалобы на «голодные» боли в эпигастрии, появляются утром натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купируются приемом пищи. Беспокоят отрыжка кислым, стул регулярный, оформленный. Первое обращение к врачу неделю назад, после амбулаторной ЭГДС госпитализирована. У матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца - гастрит, у бабушки по линии матери - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Акушерский и ранний анамнезы без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хореографией. По характеру интраверт.

Осмотр: рост 148 см, масса 34 кг, кожа бледно-розовая, чистая. Живот: синдром Менделя положителен в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, также болезненность в точке Дежардена и Мейо - Робсона. Печень не увеличена, безболезненная. По другим органам без патологии.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ - 128 г/л, Ц.п. - 0,91, Эр -4,2x1012/л; Лейк - 7,2х 109/л; п/я - 3%, с/я - 51 %, э - 3%, л - 36%, м - 7%, СОЭ - 6 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, прозрачный; рН - 6,0; плотность - 1017; белок - нет; сахар - нет; эп. кл. - 1—2—3 в п/з; лейкоциты - 2-3 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, АлАТ - 19 Ед/л, АсАТ - 24 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л (норма 70-140), амилаза - 100 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед, билирубин - 15 мкмоль/л, из них связ. - 3 мкмоль/л.

Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая оболочка с очаговой гиперемией, в ашруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизистая оболочка луковицы дуоденум - очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект 0,8x0,6 см, округлой формы с гиперемированным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима гомогенная, эхогенность не изменена, сосудистая сеть не расширена. Желчный пузырь грушевидной формы 55x21 мм с перегибом в дне, содержимое его гомогенное, стенки 1 мм. В желудке большое количество гетерогенного содержимого, стенки его утолщены. Поджелудочная железа: головка 21 мм (норма 18), тело 15 мм (норма 15), хвост 22 мм (норма 18), эхогенность головки и хвоста снижена.

Ацидометрия желудка: натощак - рН в теле 2,4; в антруме 4,2; через 30 минут после стимуляции 0,1% р-ром гистамина в дозе 0,008 мг/кг - рН в теле 1,4; в антруме 2,8.

Дыхательный уреазный тест: положительный.

Биопсийный тест на НР-инфещию: положительный (++).

Задание к задаче по педиатрии

1. Клинический диагноз и его обоснование.

2. Предложите дифференциально-диагностический алгоритм.

3. Этиопатогенез заболевания.

4. Эпидемиология хеликобактерной инфекции и пути ее передачи.

5. Перечислите основные методы и способы диагностики НР-инфекции.

6. В чем сущность дыхательного теста?

7. Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза.

8. Какие морфологические изменения прослеживаются в этой стадии данного заболевания?

9. Оцените кислотообразующую функцию желудка.

10. Оцените картину УЗИ. Какова информативность УЗИ для постановки диагноза?

11. Оцените результаты общего анализа крови и соответствуют ли они патологии у ребенка?

12. Современные принципы лечения данного заболевания.

13. Предложите схему лечения данному ребенку.

14. Что такое эрадикация НР-инфекции?

15. От каких факторов будет зависеть эффективность эрадикации?

Ответ к задаче по педиатрии

1.ЯБ12пк, активность I cт, 1ые выявленная, Нр-ассоциированная, неосложненная, начало эпителизации, с сохраненной кисл-обрщей f жел., фаза обостр-я. Гастрит, бульбит, реакт.панкреатит, перегиб ж.п.Обосн-е: анамнез, клиника, насл-ть, симптомы, ЭГДС, УЗИ, Нр.

2.Ддз-гастр,дуод,панкр-ит,глисты;ЯБЖ,Золл-Эл(гастринома. гастрин в сыв, КТ);

3.Эт+Пз- Нр тропен к antrum,спираливидн.со жгут-ми,адгезия, выраб. ферм.адаптации(уреаза,каталаза). Ур.- мочевина(м/в)->амм+СО2,м.о.в облаке газа,недоступ.НCl,НCl+амм–>повр-е мембр.фагоцитов, незав. фагоц-з,ослабл.мест.имм-та; Кат -подавл.имм.отв,предотвр.деструкц. Нр.нейтр-лами.Нр опсониз-ет секр.IgA,сыв.Ig-разруш.барьер-обратн. диффуз.к-ты и разв-е язв.деф. Изм-е секреции,рефлюкс,токс.возд-я (кур,алк,НПВС,стероид, аб), НС (ваготония-сниж.регенер, стрессы)

4.передача-фек-ор,ор-ор;контактный,гастроскопом,повсеместно!

5,6. ДзНр- б/л-посев биоптата слизистой на среду,морф-окраска по Гимзе,толуидиновым синим;цитол-мазок-отпечаток окр.по Граму; дыхат.-опред-е в выдых.возд.изотоповС14илиС13,выделяются в рез. расщепл.в жел.меченой м/в под дейст.уреазы Нр;уреазный- опред-е уреазной акт-ти в биопт.слизистой в среде(субстр,буфер,индикатор); скрининг-серол:ИФА,иммунопреципитация,имм-цитохимия (капилл. кровь);экспр.-тесты:CLO-тест,Campy-тест:гидролиз м/в–обр-ся ионы аммония-пов.рНсреды-изм-е цвета среды;1-минутный экспр.- фенол- рот(желт.при рН6,8,ярко-малин.при рН8,4).Биоптат мал-м.не.б. м/о!

7,8. энд.х-киНр -хромогастроскопия-0,3%водн.Конго-рот ярко-красный,рН>5-до черного; морф.изм-я в этой стадии- см.ЭГДС+легко кровоточ.края,резкий отек,гиперемия слиз.

9.рНметрия- базальное кислотообр-е –регистрируют кажд. 15’ в течение часа в ответ на мех.раздраж. зондом, состояние натощак видно в 1е 15’. Натощак умеренно и среднекисл – 2-4,9, базальный Nацидность – 1,6-2,0.Если в баз.усл.>2, стимулир.кисл/обр-е (пентогастрин,гистамин), рН 2 и < - блокаторы кислотопродукции (атропиновый тест –0,1% п/к). В стим.усл. нормоцидность 1.21-2. Оценка к/обр-я–по min рНтела жел(тут-Nацидность). Нейтр. fантрума-в нем д.б.полн.нейтр-ция,D д.б. не<4,субком-1,5-3,9, дек<1.

10.УЗИ-перегиб тела ж.п., наруш.моторики жел.,гастрит,отек ткани п.ж.жел.Информативность слабая.

11.ан.кр- N,патологии не соответствует.

12.совр.пр-пы леч-я –госпитализ-я-стресс->по пок-ям,общ.реж,стол-1язвенн.2-3дн.,1б 5-7дней, 1 до ремиссии; базис:если есть Нр-аб-амоксициллин=амц(кларитромицин=км),Vi,метранидазол; сниж. жел.сек: Н2блок–I-цимет.(старше7лет)20-40мг/кг,II-ранит.300мг/cут, III-фамот.(квамотел)40мг/сут,IV-низот,V-роксотидин; м х/б(метацин, платифиллин,м1-гастроципин);блок.прот.помпы-оме-,панто- лансопрозол;антациды-всас.-викаир,викалин,невсас.-альмагель, фосфолюгель,маалокс;цитопротект.-де-нол,сукральфат (вентер), биогастрон, солкосерил,пентоксил,витU.Посиндром.тер. Корр.вегет. нар-й. Регул.моторики,физио(увч,эл-з с Nov),фитотер.

13.госпит,общ.режим,диета см.выше, тройная 1-нед.терапия(Vi+аб или трихопол+антиНр-аб или омез(20мг х2р),метранид(40мг/кг на 2-3р), амц/км) де-нол-4мг/кг на 4рвд,трихопол-40мг/кг на 3р,амц-25мг/кг на 2р, мах-1гр или км.7,5 мг/кг на 2р,мах-0,5гр.Ч/з 3 нед.-повтор ЭГДС, есть эфф.-еще 1нед.Нет-большие преп-Цитотек 12-15нед., нет эфф.-операция. Противорец. весной и осенью.

14,15.эрадикация-полн.уничтож-е Нр,и вегетат. и кокки в ЖКТ чел. Min 2 Дзтич.метода(2 биопт. из тела,1 из антрума).Щербаков-надо провер.неинваз.(дых.тест,а/г в кале)Зависит от возб-ля, комплайнса.