ЗАДАЧА № 8. Доставлен бригадой «Скорой помощи» в БИТ с впервые развившимся приступом сердцебиения, который продолжается около 40 минут

Мужчина 40 лет

Доставлен бригадой «Скорой помощи» в БИТ с впервые развившимся приступом сердцебиения, который продолжается около 40 минут. Со слов больного пульс «не просчитывался».

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. АД=130/80 мм рт ст.. Кожные покровы обычной окраски. Тоны сердца звучные, ритм правильный.

ЧСС по пульсу и по тонам сердца 200 в мин.. Признаков недостаточности кровообращения нет. На снятой ЭКГ: ритм желудочков правильный 200 уд./мин., комплекс QRS резко уширен (0,20), деформирован во всех 12-ти отведениях. Суждение врачей об ЭКГ разноречиво. Технической возможности для проведения чрезпищеводной ЭГ и ЧПЭС нет. Приступ затягивается по времени, отмечается тенденция к снижению АД.

ВОПРОСЫ:

1. Какие нарушения ритма могут иметь указанную ЭКГ-картину?

2. Тактика лечебных мероприятий (что является препаратом выбора, какие препараты категорически запрещены, возможность дифференциальной диагностики).

ОТВЕТЫ (к задаче №1):

1. Брюшная аортография, определение активности ренина плазмы.

2. Диагноз: Стенозирующий атеросклероз левой почечной артерии. Вазоренальная гипертония (злокачественное течение). Гипертоническое сердце. Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма). НК 11Б ст. (111 ф.к. по NYHA). Гиперлипидемия 11Б тип.

ОТВЕТЫ (к задаче №2):

1. ЭХОКГ, рентгенография грудной клетки, посев крови на стерильность.

2. Подострый септический бактериальный эндокардит. Сочетанный аортальный порок сердца.

3. Первоначально антибактериальная и дезинтоксикационная терапия (в соответствии с результатами посева крови и определения чувствительности к антибиотикам), в дальнейшем - решение вопроса о хирургическом лечении порока.

ОТВЕТЫ (к задаче №3):

1. Наиболее вероятная причина болей в мышцах ног связана с приемом зокора и развитием на этом фоне редкого побочного эффекта, а именно, миопатии (миалгии).

2. Подтверждает этот диагноз высокий уровень креатинфосфокиназы (КФК) в крови, что требует отмены зокора.

ОТВЕТЫ (к задаче №4):

1. ИБС. Атеросклероз коронарных артерий. Острый инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной локализации. Атриовентрикулярная блокада 1 ст.. Блокада правой ножки пучка Гиса.

2. Введение наркотических анальгетиков.

Тромболитическая терапия.

Профилактическое введение зонда-электрода в полость правого желудучка для временной эндокардиальной стимуляции (режим работы «demand») в связи с возможностью быстрого развития дистальной атриовентрикулярной блокады.

Инфузия нитроглицерина под контролем АД.

Инфузия гепарина.

Назначение антиагрегантов.

ОТВЕТЫ (к задаче №5)

1. Феохромоцитома. Симптоматическая артериальная гипертония. Сахарный диабет 11 тип.

2. Исследование катехоламинов и ВМК в суточной и кризовой моче. МР или КТ-томография надпочечников и парааортальной области.

3. При обнаружении - опухоли хирургическое удаление ее. При невозможности оперативного лечения - применение неселективных альфа-адреноблокаторов (фентоламин, реджитин).

ОТВЕТЫ (к задаче №6):

1. Первичная легочная гипертония. НК 111 ф.к. (по NYHA).

2. Рентгенография органов грудной клетки (расширение легочной артерии, внезапный обрыв ветвей легочной артерии, увеличение правого желудочка и правого предсердия.).

Катетеризация сердца (повышенное среднее давление легочной артерии, низкое или нормальное давление заклинивания легочной артерии).

Эхокг (расширение правого желудочка и правого предсердия, недостаточность трикуспидального клапана и клапана легочной артерии, признаки легочной гипертензии).

Прогноз неблагоприятый (средняя продолжительность жизни от начала заболевания 3 года). Лечение: антагонисты кальция, при выраженных явлениях правожелудочковой недостаточности - диуретики и сердечные гликозиды в малых дозах.

ОТВЕТЫ (к задаче №7):

1. Коарктация аорты. Симптоматическая артериальная гипертония.

2. Рентгенография органов грудной клетки (узурация ребер, деформация дуги аорты), МР-томография аорты, аортография.

3. Хирургическая коррекция или ангиопластика.

ОТВЕТЫ (к задаче №8):

1. Любая тахикардия с широким комплексом QRS может расцениваться как желудочковая тахикардия, если объективно не доказаны другие варианты с подобной конфигурацией QRS: а) А-У узловая тахикардия с аберрацией, б) антидромная тахикардия при синдроме WPW.

2. Если гемодинамика стабильна возможно использование вагусных проб, которые будут эффективны при А-У узловой тахикардии с аберрацией. Из медикаментозных средств препарат № 1 - в/в болюсом АТФ, который купирует A-V узловую тахикардию. Если эффекта нет и гемодинамика стабильна - в/в струйно 1-1,5 г. новокаинамида, который купирует антидромную и желудочковую тахикардии. При резком падении АД необходима кардиоверсия.