Повреждения живота

Повреждения живота могут возникать при дорожно-транспортных происшествиях, падении с высоты, погрузочно-разгрузочных работах, ранениях огнестрельным и холодным оружием, при воздействии взрывной ударной волны. Повреждения живота в мирное время составляют 0,5—1% травм всех локализаций.

Повреждения живота подразделяют на закрытые и открытые.

Закрытые повреждения живота могут быть с повреж­дением и без повреждения внутренних органов. Они ха­рактеризуются отсутствием повреждения кожи, однако подкожные кровоизлияния и гематомы могут быть.

Закрытые травмы с повреждением внутренних орга­нов сопровождаются разрывами паренхиматозных и по­лых органов, частым развитием шока (до 61%) и леталь­ным исходом (до 60,2%).

Клиническая картина зависит от характера по­вреждения органов брюшной полости. Больные жалуют­ся на сильные боли в животе, возникшие сразу после травмы, отмечается тахикардия (более 100 ударов в ми­нуту).

При повреждениях паренхиматозных органов преобладают симптомы внутреннего крово­течения: бледность кожи и слизистых оболочек, прогрессирующее падение артериального давления, учаще­ние пульса, напряжение брюшной стенки, положитель­ный симптом Щеткина—Блюмберга и френикус-симптом. Однако при подкапсульных разрывах печени и селезенки кровотечение в брюшную полость может на­чаться через некоторое время после травмы.

При повреждениях полых органов быстро развивается перитонит, признаки которого — распро­страненная и резкая болезненность по всему животу, сухой язык, жажда, частый пульс, заостренные черты лица, грудной тип дыхания, напряженность брюшной стенки.

Значительную трудность для диагностики представ­ляют закрытые повреждения двенадцатипер­стной кишки. При внутрибрюшинных разрывах содержимое ее попадает в брюшную полость, что со­провождается признаками перитонита. При забрюшин-ных ранениях содержимое кишки попадает в забрю-шинную клетчатку и вызывает там развитие флегмоны, а затем и перитонита (при прорыве флегмоны в брюш­ную полость).

Клиническая картина травмы поджелудоч­ной железы зависит от места и характера ее повре­ждения. Более тяжело протекают повреждения головки железы, менее выражены симптомы при травмах ее тела или хвоста. Основные признаки повреждения поджелу­дочной железы — внутрибрюшинное кровотечение и перитонит, часто развивается шок. Диагноз подтвержда­ется увеличением содержания амилазы в моче больного.

Повреждения диафрагмы возникают обычно при сдавливании живота, а также при сочетании с трав­мой грудной клетки. При разрывах диафрагмы в плев­ральную полость частично перемещаются органы брюшной полости. Клинические признаки повреждения диафрагмы часто бывают завуалированы травмой орга­нов брюшной полости.

При закрытой травме почек возникает постоян­ная боль по всему животу, которая затем локализуется в соответствующей половине живота, в поясничной об­ласти с иррадиацией в паховую область. Повреждения почек обычно сопровождаются гематурией. Однако при разрыве мочеточника или сосудистой ножки гематурия может отсутствовать. Отмечается отставание передней брюшной стенки в акте дыхания на поврежденной сто­роне, положительный симптом Щеткина—Блюмберга, напряженность мышц поясничной области, задержка стула и газов. В дальнейшем при образовании околопо­чечной гематомы повышается температура.

Повреждения мочевого пузыря при за­крытой травме живота обычно сочетаются с переломами костей таза. Условием для возникновения разрыва мо­чевого пузыря является переполнение его мочой. За­крытая травма мочевого пузыря может сопровождаться шоком и внутренним кровотечением.

Признаки повреждения мочевого пузыря — боль над лобком, нарушение акта мочеиспускания, гематурия, мочевые затеки в брюшную полость, околопузырную и тазовую клетчатку, развитие перитонита. В случаях внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря позывы к мочеиспусканию могут длительное время отсутствовать. Больной вынужден принимать полусидячее положение в связи с тем, что в горизонтальном положении боль рез­ко усиливается. В первое время после проникновения моча в брюшной полости может быть неинфициро­ванной и перитонит протекает атипично, что иногда приводит к поздней диагностике и опасным ослож­нениям.

Диагноз закрытых повреждений органов живота прежде всего должен основываться на ранних клиниче­ских симптомах. Главной задачей является установление наличия повреждений внутренних органов и определе­ние показаний к срочному оперативному вмешатель­ству. С диагностической целью для выявления внутри­брюшинного кровотечения применяют ультразвуковое исследование, лапароцентез или лапароскопию.

По данным акад. А. Н. Беркутова, использование лапароцентеза при закрытых травмах живота уменьшило диагностические ошибки в 13 раз, а достоверность ре­зультатов диагностики достигла 98%.

Открытые повреждения живота чаще всего возника­ют от действия огнестрельного или холодного оружия, характеризуются разнообразием клинических проявле­ний.

Клиническая картина проникающих ранений живота зависит от наличия повреждения полых или па­ренхиматозных органов либо сочетания этих травм. Проникающие ранения живота без повреждения внут­ренних органов встречаются очень редко. При ранениях полых органов живота их содержимое выливается в брюшную полость и развивается перитонит. При ране­ниях паренхиматозных органов возникает внутрибрю-шинное кровотечение. Тяжесть состояния пострадав­шего зависит при этом от наличия шока, внутрибрю­шинного кровотечения и развития перитонита.

Диагноз. При установлении диагноза необходимо учитывать наличие абсолютных и относительных, ран­них и поздних симптомов. К абсолютным симптомам проникающих повреждений живота относят выпадение сальника, кишечных петель в рану или появление на повязке кишечного содержимого, желчи, мочи. К отно­сительно ранним признакам повреждения органов жи­вота относят напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных движений живота, наличие симптома Щеткина—Блюм­берга и френикус-симптома. К поздним симптомам от­носят вздутие живота, сухой язык, каловую рвоту, что свидетельствует о развитии острого перитонита.

Лечение. Первая медицинская помощь сводится к наложению на рану стерильной повязки и неотложной эвакуации больного в хирургическое отделение больни­цы.

Консервативное лечение допускается только при не­которых закрытых травмах (ушиб, субкапсулярный раз­рыв печени, селезенки и др.).

При наличии повреждений внутренних органов при­меняется только оперативное лечение. Предоперацион­ная подготовка больного предусматривает противошо­ковую терапию. Оперативное вмешательство состоит из четырех этапов: 1) остановка кровотечения; 2) ревизия брюшной полости; 3) оперативное устранение повреж­дений; 4) туалет брюшной полости и закрытие операци­онной раны.

Вопрос 57 + распечатка

Ожог – это термическое повреждение покровов организма, вызванное соприкосновением с горячими предметами или реагентами. Ожог опасен тем, что под действием высокой температуры сворачивается живой белок организма, т. е. умирает живая человеческая ткань. Кожные покровы призваны защищать ткани от перегрева, однако при длительном действии поражающего фактора от ожога страдают не только кожа,

но и ткани, внутренние органы, кости.

Ожоги можно классифицировать по ряду признаков:

• по источнику: ожоги огнем, горячими предметами, горячими жидкостями, щелочами, кислотами;

• по степени поражения: ожоги первой, второй и третьей степени;

• по величине пострадавшей поверхности (в процентах от поверхности тела).

При ожоге первой степени обожженное место слегка краснеет, припухает, чувствуется легкое жжение. Заживает такой ожог в течение 2–3 дней. Ожог второй степени вызывает покраснение и припухлость кожи, на обожженном месте появляются пузыри, наполненные желтоватой жидкостью. Заживает ожог через 1 или 2 недели. Ожог третьей степени сопровождается омертвлением кожи, лежащих под ней мышц, иногда и кости.

Опасность ожога зависит не только от его степени, но и от величины поврежденной поверхности. Даже ожог первой степени, если он захватывает половину поверхности всего тела, считается серьезным заболеванием. При этом пострадавший испытывает головную боль, появляются рвота, понос. Повышается температура тела. Эти симптомы вызваны общим отравлением организма вследствие распада и разложения омертвевших участков кожи и тканей. При больших поверхностях ожога, когда организм не в состоянии вывести все продукты распада, может случиться отказ работы почек.

Ожоги второй и третьей степени, если они поразили значительную часть тела, могут привести к летальному исходу.

Первая медицинская помощь при ожогах первой и второй степени ограничивается наложением на обожженное место примочки из спирта, водки или 1–2 %-ного раствора марганцово-кислого калия (половина чайной ложки на стакан воды). Ни в коем случае нельзя прокалывать образовавшиеся в результате ожога пузыри.

Если произошел ожог третьей степени, на обожженное место надо положить сухую стерильную повязку. При этом необходимо убрать с обожженного места остатки одежды. Эти действия нужно выполнять очень осторожно: сначала одежду обрезают вокруг пострадавшего места, затем пострадавший участок промачивают раствором спирта или марганцово-кислого калия и только затем удаляют.

При ожоге кислотой пострадавшую поверхность необходимо немедленно промыть проточной водой или 1–2 %-ным раствором соды (половина чайной ложки на стакан воды). После этого ожог посыпают толченым мелом, магнезией или зубным порошком.

При воздействии особо сильных кислот (например, серной) промывание водой или водными растворами может вызвать появление вторичных ожогов. В этом случае обработку раны следует производить растительным маслом.

При ожогах едкой щелочью пораженный участок промывается проточной водой или слабым раствором кислоты (уксусной, лимонной).

Вопрос 58 + распечатка

Обморожение – это термическое поражение кожных покровов, вызванное их сильным охлаждением. Данному виду термического поражения больше всего подвержены незащищенные участки тела: уши, нос, щеки, пальцы рук и ног. Вероятность обморожения увеличивается при ношении тесной обуви, грязной или мокрой одежды, при общем истощении организма, малокровии.

Выделяют четыре степени обморожения:

– I степень, при которой бледнеет и теряет чувствительность пострадавшее место. При прекращении действия холода обмороженное место приобретает синюшно-красный цвет, становится болезненным и отечным, часто появляется зуд;

– II степень, при которой на обмороженном участке после согревания появляются пузыри, кожа вокруг пузырей имеет синюшно-красную окраску;

– III степень, при которой происходит омертвление кожных покровов. С течением времени кожа высыхает, под ней образуется рана;

– IV степень, при которой омертвление может распространиться и на лежащие под кожей ткани.

Первая помощь при обморожении заключается в восстановлении кровообращения в пострадавшем участке. Пострадавшее место обтирают спиртом или водкой, слегка смазывают вазелином или несоленым жиром и осторожно, чтобы не повредить кожу, растирают ватой или марлей. Не следует растирать обмороженное место снегом, так как в снегу попадаются льдинки, которые могут повредить кожу и способствовать проникновению микробов.

Ожоги и волдыри, образовавшиеся в результате обморожения, схожи с ожогами от воздействия повышенной температуры. Соответственно, повторяются действия, описанные выше.

В холодное время года в сильные морозы и пургу возможно общее замерзание тела. Первым его симптомом является зябкость. Затем у человека появляются усталость, сонливость, кожа бледнеет, нос и губы синюшны, дыхание еле заметное, деятельность сердца постепенно ослабевает, возможно и бессознательное состояние.

Первая помощь в этом случае сводится к согреванию человека и восстановлению у него кровообращения. Для этого его нужно внести в теплое помещение, сделать, если можно, теплую ванну и легко растирать руками обмороженные конечности от периферии к центру до тех пор, пока тело не станет мягким и гибким. Затем пострадавшего надо уложить в постель, тепло укрыть, напоить горячим чаем или кофе и вызвать врача.

Следует, однако, учесть, что при длительном нахождении на холодном воздухе или в холодной воде все сосуды человека сужаются. А затем вследствие резкого нагрева организма кровь может ударить в сосуды мозга, что чревато инсультом. Поэтому обогрев человека нужно производить постепенно.

Вопрос 59 + распечатка

Сердечно-легочная реанимация – комплекс мер, направленных на восстановление сердечной деятельности и дыхания пострадавшего при их прекращении (клиническая смерть). Это может случиться при поражении электрическом током, утоплении, в ряде других случаев при сдавливании или закупорке дыхательных путей. От быстроты применения реанимации напрямую зависит вероятность выживания больного.

Наиболее эффективно использовать для искусственной вентиляции легких специальные аппараты, с помощью которых в легкие вдувается воздух. При отсутствии таких аппаратов искусственную вентиляцию легких проводят различными способами, из которых наиболее распространенным является способ «изо рта в рот».

Способ искусственной вентиляции легких «изо рта в рот». Для оказания помощи пострадавшему необходимо уложить его на спину, чтобы воздухоносные пути были свободны для прохождения воздуха. Для этого его голову нужно максимально запрокинуть назад. Если челюсти пострадавшего сильно сжаты, надо выдвинуть нижнюю челюсть вперед и, надавливая на подбородок, раскрыть рот, затем очистить салфеткой ротовую полость от слюны или рвотных масс и приступить к искусственной вентиляции легких:

1) на открытый рот пострадавшего положить в один слой салфетку (носовой платок);

2) зажать ему нос;

3) сделать глубокий вдох;

4) плотно прижать свои губы к губам пострадавшего, создав герметичность;

5) с силой вдуть воздух ему в рот.

Воздух вдувают ритмично 16–18 раз в минуту до восстановления естественного дыхания.

При ранениях нижней челюсти искусственную вентиляцию легких можно выполнять другим способом, когда воздух вдувают через нос пострадавшего. Рот его при этом должен быть закрыт.

Искусственную вентиляцию легких прекращают при установлении достоверных признаков смерти.

Другие способы искусственной вентиляции легких. При обширных ранениях челюстно-лицевой области искусственную вентиляцию легких способами «рот в рот» или «рот в нос» произвести невозможно, поэтому используют способы Сильвестра и Каллистова.

При проведении искусственной вентиляции легких способом Сильвестра пострадавший лежит на спине, оказывающий ему помощь встает на колени у его изголовья, берет обе его руки за предплечья и резко поднимает их, далее отводит их назад за себя и разводит в стороны – так производится вдох. Затем обратным движением предплечья пострадавшего кладут на нижнюю часть грудной клетки и сжимают ее – так происходит выдох.

При искусственной вентиляции легких способом Каллистова пострадавшего укладывают на живот с вытянутыми вперед руками, голову поворачивают набок, подкладывая под нее одежду (одеяло). Носилочными лямками или связанными двумя-тремя брючными ремнями пострадавшего периодически (в ритме дыхания) поднимают на высоту до 10 см и опускают. При поднимании пораженного в результате расправления его грудной клетки происходит вдох, при опускании вследствие ее сдавливания – выдох.

Признаки прекращения сердечной деятельности и непрямой массаж сердца. Признаками прекращения сердечной деятельности являются:

• отсутствие пульса, сердцебиений;

• отсутствие реакции зрачков на свет (зрачки расширены).

При установлении этих признаков нужно немедленно приступить к непрямому массажу сердца. Для этого:

1) пострадавшего укладывают на спину, на твердую, жесткую поверхность;

2) встав с левой стороны от него, кладут свои ладони одну на другую на область нижней трети грудины;

3) энергичными ритмичными толчками 50–60 раз в минуту нажимают на грудину, после каждого толчка отпуская руки, чтобы дать возможность расправиться грудной клетке. Передняя стенка грудной клетки должна смещаться на глубину не менее 3–4 см.

Непрямой массаж сердца проводится в сочетании с искусственной вентиляцией легких: 4–5 надавливаний на грудную клетку (на выдохе) чередуют с одним вдуванием воздуха в легкие (вдох). В этом случае помощь пораженному должны оказывать два или три человека.

Искусственная вентиляция легких в сочетании с непрямым массажем сердца – простейший способ реанимации (оживления) человека, находящегося в состоянии клинической смерти.

Признаками эффективности проведенных мероприятий являются появление самостоятельного дыхания человека, восстановившийся цвет лица, появление пульса и сердцебиения, а также возвращение к больному сознания.

После проведения данных мероприятий больному необходимо обеспечить покой, его нужно согреть, дать горячее и сладкое питье, в случае необходимости применить тонизирующие средства.

При проведении искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца лицам пожилого возраста следует помнить, что кости в таком возрасте более хрупкие, поэтому движения должны быть щадящими. Маленьким детям непрямой массаж производят путем надавливания в области грудины не ладонями, а пальцем.

Вопрос 60 + см. вопрос 48, 28

Все заболевания человека можно разделить на группы и систематизировать по ряду признаков. Так, по характеру течения заболеваний их разделяют на острые и хронические. Заболевания также могут быть врожденными и приобретенными. Причины врожденных заболеваний передаются человеку по наследству от родителей (через кровь), причины приобретенных заболеваний обусловливаются внешней средой, окружающей человека.

Заболевания можно разделить на группы и по названию пострадавших органов или систем. Рассмотрим подробнее эти группы и некоторые заболевания в них.

1. Заболевания органов дыхания. К системе органов дыхания относятся легкие, бронхи, гортань, носоглотка, участвующие во внешнем дыхании. Также в организме человека происходит внутреннее дыхание, т. е. передача кислорода из крови к клеткам различных тканей. Нарушение внешнего дыхания может возникнуть вследствие таких нарушений работы легких и бронхов, как:

• воспалительные процессы в легких, приводящие к уменьшению массы вентилируемых альвеол;

• образование после воспалительного процесса в легких рубцовой соединительной ткани (пневмосклероз, пневмофиброз), которая уменьшает массу вентилируемых альвеол и снижает эластичность легких;

• снижение воздушной проводимости бронхов и бронхиол, повышение их сопротивления току воздуха из-за различных причин – спазма, отека, рубцового сужения бронхов;

• эмфизема легких, которая развивается вследствие повышения бронхиального сопротивления току воздуха, перерастяжения и исчезновения значительной части альвеол.

Деформация грудной клетки, слабость дыхательных мышц, и особенно диафрагмы, спайки между плевральными листками создают большие трудности для дыхательных экскурсий грудной клетки. Для осуществления акта дыхания требуется больше энергетических затрат, что способствует развитию и прогрессированию легочной недостаточности.

Для заболеваний органов дыхания характерны следующие симптомы.

1. Одышка, т. е. затруднение дыхания, порождающее увеличение его частоты более чем на 14–16 дыханий в минуту, глубины и ритма. Одышка свойственна острой пневмонии, выпотному плевриту, бронхиальной астме, интоксикации отравляющими веществами и др.

2. Цианоз – синюшная окраска кожных покровов. Данный симптом обычно указывает на недостаточное насыщение крови кислородом при различных заболеваниях легких (эмфиземе легких, пневмосклерозе и др.). Цианоз губ, кончика носа, ушей, пальцев рук и ног в большей степени связан с недостаточной функцией сердца.

3. Тупой перкуссионный тон. Он выявляется при перкуссии грудной клетки и свидетельствует об уплотнении и снижении воздушности легкого, что может являться следствием пневмонии или опухоли легкого, либо о наличии в легком жидкости.

4. Тимпанический легочный тон, возникающий при перкуссии легких, когда повышена их воздушность (эмфизема легких), и при попадании воздуха в плевральную полость (пневмоторакс).

5. Ослабление везикулярного дыхания. Оно определяется при аускультации легких и является признаком эмфиземы легких.

6. Жесткое дыхание – более грубое и звучное везикулярное – возникает при бронхитах, острой пневмонии.

7. Бронхиальное дыхание – определяется при выраженном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония).

8. Сухие хрипы в легких при аускультации – возникают при наличии в бронхах густой, вязкой мокроты.

9. Крепитирующие хрипы – прослушиваются при появлении выпота в альвеолах (крупозная пневмония).

10. Мелкопузырчатые влажные хрипы – проявляются при скоплении воспалительного секрета в мелких бронхах при воспалении легких.

11. Среднепузырчатые влажные хрипы – возникают в бронхах среднего калибра при бронхите.

12. Крупнопузырчатые хрипы – образуются в крупных бронхах, чаще всего это связано с сердечной недостаточностью и застоем жидкости в легких.

Самым распространенным видом заболеваний органов дыхания являются острые респираторные заболевания (ОРЗ).

Острые респираторные заболевания. ОРЗ протекают с симптомами поражения слизистых оболочек дыхательного тракта (носоглотки, гортани, трахеи и бронхов), слизистой оболочки глаз (конъюнктивит) и пневмонией, которая является частым осложнением острых респираторных заболеваний. Возможны как отдельные случаи, так и эпидемии этих заболеваний.

ОРЗ вызываются различными вирусами (вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусами и др.). Распространяется болезнь воздушно-капельным путем.

Среди симптомов можно выделить общее недомогание; постоянную головную боль, боль в глазных яблоках, боли в мышцах; чувство жара, повышение температуры тела, озноб, потливость; насморк, боли в горле и осиплость голоса, покраснение слизистых оболочек зева; сухой кашель; слезотечение.

Лечение зависит от тяжести течения заболевания. Больному обеспечивается покой, показаны постельный режим и витаминизированное питание. При необходимости можно смягчать проявление симптомов при помощи лекарственных препаратов. В тяжелых случаях и при появлении осложнений заболевания применяются антибиотики или сходные по действию препараты.