Слабость родовых сил (диагностика, методы коррекции)

Слабость (недостаточность) родовых сил состояние, заключающееся в недосга!очной силе и продолжительности сокращений матки, увеличении длительности пауз между схватками.

Различаю! следующие виды слабости родовой деятельности:

1) первичная слабость - проявляется с началом родов и может оставаться во втором и -третьем периоде родов:

2) вторичная слабость -возникает после нормальной родовой деятельное!и н первом и втором периоде родов.

Слабость родовой деятельности возникает «следствие нарушения механизмов, регулирующих родовой акт. Чаше всего она наблюдается при гестозе, ретрагенитальных заболеваниях, обменных нарушениях, перенашивании беременности, некоторых акушерских осложнениях (многоводие, многоплодная беременность, предлежание плаценты, анатомически и клинически узкий газ).

Первичная слабость чаще всего развивается v первородящих старше 30 лет. при наличии» анамнезе указаний на нарушение менструального цикла, инфантилизм, воспалительные заболевания половых органов.

К причинам вторичной слабости родовой деятельности относятся утомление роженицы, несоответствие между размерами плода и ппа матери, поперечное и косое положение плода, ригидность шейки матки и другое.

Слабость родовой деятельности приводит к:шгяжному течению родов, нслсдсгвие чего новышасгся возможность развития гипоксии плода, инфекции, кровотечений п последовом и раннем послеродовом периоде.

При слабости родовой деятельности схватки или потуги могут быть слабыми, короткими, редкими: наблюдается сочетание >гих спойсгп. иногда схватки бывают довольно сильными, но они либо короткие, либо редкие. Результатом слабости родовых сил является недостаточная ирфективиосп, се, '«медленное раскрытие шейки матки и продвижение предлежащей части по родовому кана.ту.

Диагноз слабости устанавливается при наблюдении за роженицей в течение 5 6 часов от начала родов (слабые, короткие, редкие схватки), по оценке скорости раскрытия шейки и продвижения предлежащей части. Более точно силу родовой деятельности можно определить с помощью объективных методов исследования наружная гистерография. радиометрия.

При мониторной регистрации сокращений матки диагноз устанавливают в течение 2 -3 часов регистрации.

Слабость родовой деятельности дифференцируют от патологического прелиминарного периода, при котором сокращения матки нерегулярны, а также от дискоординации родовых сил. когда сильная родовая деятельность (частые и болезненные схвагки) и гипертонус нижнею сегмента не приводят к раскрытию шейки матки, продвижению предлежащей части.

Лечение слабости:

1.При осложненном течении беременности женщинам, находящимся в стационаре в течение 1 -2 недель до родов, назначают витамины (галаскорбин. витамин В<>) с целью профилактики слабости родовой деятельности.

2.Женщинам, у которых возможно развитие слабости родовой деятельности, в начале родов целесообразно назначить эетрогено-вигамино-глюкозо-калъциевый комплекс.

3.Беременным с патологическим прелиминарным периодом (нерегулярные и нерезультативные схвагки. приводящие к плохому сну. психологическому утомлению и в ряде случаев переходящие непосредственно в слабую родовую деятельность) целесообразно не ночь назначать седуксен и промедол. Одновременно с целью подготовки женщины к родам в течение 2 -3 дней необходимо создавать гормонально-витамино-глюкозо-кальциевый фон.

4.У беременных с патологическим прелиминарном периодом при наличии "зрелой" шейки матки целесообразно приступить к родовозбуждению. После вскрытия плодного пузыря с целью родовозбуждения вводят окситоцин.

5.Для предупреждения слабой родовой деятельности во время родов необходимо своевременно диагностировать наличие плоского плодного пузыря и вскрыть его. Амниотомия показана также при многоводии.

6.При раскрытии шейки до 2 -3 см и более проводят родостимуляцию, вводя окситоцин (только при вскрытом плодном пузыре). Окситоцин вводят внутривенно капельно в 5°о растворе глюкозы. За 25 - 30 минут до введения окситоцина проводят премедикацию спазмолитическими и антигистаминными препаратами, тем самым предотвращают появление чрезмерно сильных схваток на начальные дозы окситоцина и снижают возможность эмболии околоплодными водами: одновременно это мероприятие является мерой профилактики дискоординации родовой деятельности.

С целью родостимуляции можно использовать дезаминоокситоцин. применяемый трансбуккально (за щеку).

7.При утомлении роженицы лечение начинают с предоставления ей отдыха в течение 2 -3 часов. При сне-отдыхе или акушерском наркозе снимаются эмоциональное напряжение и утомление роженицы. В случае развития на фоне слабости родовой деятельности ее дискоординации проводятся мероприятия по устранению последней. Отдых может быть предоставлен за счет введения седативных и обезболивающих средств (седуксен, промедол. дроперидол). Для акушерского наркоза используют предион и натрия оксибутират; проводят премедикацию промедолом и димедролом.

8.Можно использовать простагландины (простенон). которые вводят внутривенно капельно в 5°о растворе глюкозы. Простагландины потенцируют действие окситоцина. поэтому комбинированное их введение является наиболее эффективным.

Если при введении окситоцина. простагландина или их комбинации в течение 2-х часов не наблюдается динамики раскрытия шейки матки, то дальнейшее введение препаратов нецелесообразно. В этой ситуации следует решать вопрос в пользу оперативного родоразрешения. метод которого зависит от акушерской ситуации.

9.Для усиления родовой деятельности в первом периоде родов в основном при мертвом или нежизнеспособном плоде наряду с медикаментозной терапией возможно создание постоянной тяги, приложенной к головке плода с помощью кожно-головных щипцов или чашечек вакуум-экстрактора.

Ю.При слабости родовой деятельности, сочетающейся с какой-либо другой патологией (газовое предлежание плода, отягощенный акушерский анамнез, пожилой возраст роженицы и другое) следует провести кесарево сечение.

11.Во втором периоде родов для стимуляции потуг применяют окситоцин внутривенно. В случае безуспешности. В случае безуспешности указанных мероприятий и при наличии соответствующих условий следует наложить акушерские щипцы, провести вакуум-экстракцию. Методом выбора является операция наложения акушерских щипцов. Если головка прорезывается, производят рассечение промежности. При несостоятельности брюшного пресса надо создать искусственную опору живота с помощью бинта Вербова.

12.Для предотвращения слабости сокращения матки в последовом периоде во втором периоде родов вводят метилэргометрин внутримышечно. Внутривенное введение окситоцина следует продолжать до рождения последа.

Профилактика слабости родовых сил заключается в тщательной физической психопрофилактической подготовке беременных к родам. При наличии у женщин следовых реакций, чувства страха перед родами, тревоги за их исход целесообразно в последние недели беременности применять транквилизаторы (триоксазин). Беременным, у которых возможна слабость родовой деятельности вследствие эндокринных нарушений или изменений со стороны матки, за 2 недели до родов назначают галаскорбин. витамин С. В].

12. Дискоординированная родовая деятельность. Методы коррекции.

Дискоординация родовой деятельности - некоординируемое, беспорядочное сокращение различных отделов матки.

Несинхронно могут сокращаться правая и левая половина матки, чаще же это относится к нарушению процессов сокращения в нижнем ее сегменте (при дискоординированной родовой деятельности здесь превалирует контракция). В основе этого варианта нарушений лежит нарушение нормальных реципрокных отношений между телом и шейкой матки.

Причиной дискоординации родовой деятельности, в основном, являются препятствия в процессе продвижения плода. Наряду с пространственным несоответствием между размерами головки плода и газом матери препятствия могут возникать вследствие позднего разрыва плодных оболочек при плоском плодном пузыре, при крупном плоде, наличии рубцовы.х изменений шейки и других анатомических изменений родовых путей.

Развитию дискоординированной родовой деятельности способствуют отрицательный настрой роженицы к родам, возраст (первородящая старше 30 лет), грубые манипуляции в процессе родов.

Дискоординация родовой деятельности может быть: функциональной: анатомической.

Клинически Дискоординация родовой деятельности характеризуется болезненными схватками. Пальпаторно определяется напряжение и болезненность нижнего сегмента матки. По данным шстерографии схватки теряют четкую периодичность, сокращения начинаются не в области дна и трубных углов матки, а в нижнем сегменте. При влагалищном исследовании определяются отечные края наружного зева, резко сокращающиеся во время схватки. При углублении дискоординации схватки становятся малоболезненными, короткими, редкими, нерегулярными. Несмотря на регулярные и болезненные сокращения матки, раскрытие зева происходит очень медленно или же. достигнув 4 -5см, дальше не прогрессирует. Плод при дискоординированной родовой деятельности поч ги не продвигается по родовым путям.

Лечение дискоординированной родовой деятельности проводят в зависимости от ее причин:

1) если в основе дискоординации лежит плоский плодный пузырь, необходимо произвести амниотомию и после предварительного (за 20 - 30 минут) введения промедола и атропина:

2) при дискоординации. обусловленной анатомически или клинически узким тазом, после обезболивания промедолом и седуксеном производят кесарево сечение;

3) при неустановленной причине дискоординации необходимо использовать акушерский наркоз, после которого дискоординированная родовая деятельность может нормализоваться.

13. Анатомически узкий таз. Степени сужения. Особенности биомеханизма родов. Тактика и ведение родов.

Анатомически узкий таз - таз. хотя бы один из размеров которого по сравнению с нормой уменьшен на 2 см и более.

Классификация:

1.По особенности строения:

1) таз гинекоидного типа (нормальный таз женского типа) характеризуется следующими признаками:. / прямой размер входа г, таз (истинная коныогата) - 11 см: I поперечный размер входа в таз - 12 см;.•5 широкий:

I? боковые стенки прямые: > седалишные ости не выступают. Ь кресгцово-седалищная вырезка средних размеров; -/ наклон крестца умеренный;

с' широкая лонная дута: " $ поперечный размер выхода - 10 см;

2) таз андроидного типа (женский таз мужского или воронкообразного типа): истинная конъюгата - 11 см: поперечный размер входа в таз - 12 см; узкий;

боковые стенки сходятся;.' седалищные ости выступают, кресгцово-седалищная вырезка узкая; крестец наклонен вперед (нижняя треть); лонная дуга узкая; поперечный размер выхода меньшего см;

3) таз антропоидного типа (таз с удлиненным передне-задним размером и укороенным поперечным диаметром): истинная конъюгата - 12 см; поперечный размер входа в таз - меньше 12 см; - ' узкий:

боковые стенки расходятся; седалищные ости не выступают, крестцово-седалищная вырезка широкая; крестец наклонен назад: лонная дуга средних размеров: поперечный диаметр выхода - 10 см:

4) таз платипелоидного типа (плоский узкий таз): истинная конъюгата - 10 см: поперечный размер входа в таз - 12 см: широкий:

боковые стенки прямые; седалищные ости не выступают, крестцово-седалищная вырезка узкая; крестец наклонен вперед: лонная дуга широкая: поперечный диаметр выхода -10 см: 2.По форме сужения:

Г) часто встречающиеся формы:

/ а)поперечно-суженный таз - характеризуется уменьшением одного или нескольких поп^>ечныx размеров малого таза на 0,5 см и больше при нормальной или увеличенной истинной конъюгате. Для поперечно-суженного таза характерно крутое расположение крыльев подвздошной кости, узкая лонная дуга, умеренное уплощение крестца, высокое стояние мыса, сближение седалищных костей, уменьшение поперечного диаметра выхода таза и поперечного размера крестцового ромба. Данные наружного измерения малоинформативны. Наибольшую информацию дает измерение поперечника пояснично-крестцового ромба (Михаэлиса). Для уточнения диагностики необходима рентгенопельвиометрия:

' б)простой плоский таз - характеризуется уменьшением всех прямых размеров вследствие того, что крестец смещен к симфизу, имеется разница между прямыми размерами широкой и узкой части полости таза;

~, в)таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости малого таза - характеризуется уплощением крл тца и уменьшением прямого размера широкой части таза. Остальные параметры малого таза нормальные. Уплощение крестца обычно резко выражено, крестец удлинен. Разницы между прямыми размерами широкой и узкой частями полости обычно нет. Наружные размеры не изменены. Диагностируется данная форма рентгенологически:

^ г)общеравномерносл'женный таз — характеризуется уменьшением всех прямых и поперечных размеров таза. Наблюдается заденынение высоты крестца при сохраненной его кривизне, выраженное уменьшение лонного угла и высоты симфиза. Обычно уменьшены все наружные размеры таза. Встречаются у женщин невысокого роста;

'. д)плоскорахитический таз - характеризуется деформацией верхней части крестца, в результате чего уменьшаегся прямой размер входа малого таза. Таз низкий и уплощенный, крестец отогнут кзади, уплощен, укорочен, утончен и уширен. Подвздошные кости не имеют вогнутосга, расстояния между передне-верхними остями и гребнями подвздошных костей одинаковой величины. Характерно увеличение прямых размеров широкой и узкой части полости и выхода таза. Достоверная диагностика возможна с помощью рештенопельвиометрии;

<>е)общссл'женный плоский таз - характеризуется уменьшением всех размеров, но с преобладанием уменьшения прямых диаметров. Характерны низкий рост женщины, значительное уменьшение всех диаметров, особенно прямых при наружной пельвиометрии:

2) редко встречающиеся формы:

'.' а)кососмещенный таз (асимметричный) - бывает после перенесенного рахита, вывиха тазобедренного сусгава. сколиоза. Причина - вдавление вертлужной впадины на здоровой стороне:

6)лордозный таз - бывает при лордозе в пояснично-крестцовом позвоночника. Прямой размер входа в таз уменьшен, таз анатомически узкий:

в)воронкообразный таз - таз. у которого входные размеры нормальные, а выходные размеры сужены в поперечном или передне-заднем направлениях. Крестец удлинен, лобковая дуг а узкая;

г)кифотический таз - кифоз позвоночника вызывает деформацию таза: увеличение истинной конъюгаты, уменьшение поперечного размера выхода таза, лобковых угол острый, полость таза воронкообразная:

д)спондилолистетический таз - анатомически узкий таз с уменьшением прямых размеров входа в таз из-за соскальзывания 5 поясничного позвонка с основания крестца;

^.-е)остеомалятический таз - таз. деформированный в результате остеомаляции, давление внутренних органов на таз и боковое давление головок бедренных костей приводят к деформации газовой апертуры. Апертура либо треугольная, либо имеет форму стилизованного сердца, в то время как лобковая кость принимает клювовидную форму. З.По степени сужения:

1 степень - истинная конъюгата составляет 11-9 см:

2 степень - истинная конъюгата составляет 9 -- 7.? см: ——__З.етепень - истинная конъюгата составляет 7.5 - 6.5 см:

4 степень - истинная конъюгата меньше 6.5 см.

Особенности биомеханизма родов при различных видах анатомически узкого раза: Шоперечносуженный таз:

головка вставляется стреловидным швом либо в косом размере, либо при увеличении прямых размеров в прямом размере (высокое прямое стояние):

если затылок обращен к симфизу, головка сильно сгибается, проходит через все плоское™ газа без ротации и рождается, как при переднем виде затылочного предлежания:

если затылок обращен кзади, поворот головки на 180° может произойти в полости таза, и роды закончатся самопроизвольно. При значительных размерах головки поворот может не произойти, возникнет клиническое несоответствие и роды можно закончить лишь кесаревым сечением.

2.Простой плоский таз:

головка вставляется стреловидным швом в поперечном размере, наблюдается умеренное разгибание: вставление обычно асинклетическое. чаще вставляется передняя теменная кость:

головка может не произвести ротации в полости, в результате чего образуется так называемое среднее или низкое стояние головки:

при значительных размерах головки может наблюдаться клиническое несоответствие.

3.Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости таза:

головка чаще вставляется стреловидным швом в одном из косых размеров: отмечается длительное стояние головки в широкой части полости таза, затруднена ее ротация; при значительных размерах головки может наблюдаться клиническое несоответствие. 4.Общеравномерносуженный таз:

первая особенность - максимальное сгибание головки, малый родничок располагается на осевой линии таза; вторая особенность - сагиттальный шов головки плода соответствует косому размеру входа в таз. соответственно, большим поперечным размером головка проходиг через косой размер;

третья особенность - область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, потюму головка при рождении сдвигается к промежности, часто возникают глубокие разрывы. 5.Плоскорахитический таз:

первая особенность - продолжительное высокое стояние головки, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза:

вторая особенность - небольшое разгибание головки, в результате чего через истинную конъюгату (наименьший размер) головка проходит малым поперечным размером;

третья особенность - асинклетическое вставление головки. Обычно наблюдают передний асинклетизм: задняя теменная кость упирается в мыс и задерживается на этом месте, а передняя теменная кость постепенно стекается в полость таза. После сильной конфигурации задняя теменная кость соскальзываег с мыса, и асинклетизм исчезает.

после длительного стояния во входе таза головка быстро проходит все плоскости таза.

б.Общесуженный плоский таз -роды протекают по типу родов при обшеравномерносуженном или плоском тазе. Диагностика анатомически узкого газа: 1.Анамнез:

инфантилизм:

перенесенные заболевания и травмы: акушерский анамнез. 2.Объективное исследование:

общий осмотр: оценка ромба Михаэлиса; наличие искривления позвоночника:

отвислый живот у повторнородящих и остроконечный - у первородящих: данные наружной пелъвиометрии: измерение окружности таза (в норме 85 см и более):

измерение расстояния между передне-верхней и задне-верхней остями одной стороны (в норме 14.5 - 15 см): измерение высоты лонного сочленения (в норме 4 - 4.5 см):

для уточнения толщины костей измеряют окружность лучезапястного сустава - индекс Соловьева (в норме 14 см). Течение беременности при анатомически узком тазе:

из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость: во второй половине беременности нередко бывают гестозы:

часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод. так как головка плода подвижна, а околоплодные воды не разделены на передние и задние. При анатомически узком тазе во время родов возможны осложнения:

/ преждевременное и раннее излитие околоплодных вод;..^ первичная и вторичная слабость родовой деятельности: •", выпадение половины и мелких частей плода; / затяжные роды:

.'"внутриутробная гипоксия плода;

.' различные варианты отклонений от нормального биомеханизма родов; ^ угроза разрыва магки:

.-'сдавленна мягких тканей родовых путей предлежащей юловкой и угроза образования мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей:

.'внутричерепная травма плода:. эндометрит в родах:

кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде. Ведение родов:

1) метод родоразрешения при узком тазе должен определяться до родов, причем следует исключить риск рождения неполноценного ребенка:

2) единственным методом родоразрешения при 3 и 4 степенях сужения должна быть операция кесарева сечения:

3) при 1 и 2 степенях сужения кесарево сечение необходимо проводил, при сочетании с крупным плодом, у пожилой первородящей, предлежании планеты, наличии рубца на матке, тазовом предлежа ни и. косом и поперечном положении плода;

4) роды веду! выжидательно, при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головкой плода или развитии осложнений показано хирургическое вмешательство:

5) признаки соответствия головки и газа:

а) признак Цаигенмайстера - измеряют степень во ццлшении передней поверхности головки над симфизом. Таэомером измеряют наружную конъюгату. затем заднюю пуговку тазомера не сдвигают, а переднюю (находящуюся на симфизе) помешают на въщающуюся точку передней поверхности головки. Расстояние от голопки до надкресщовой ямки должно быть на 3 - 4 см меньше наружной конъюгаты. При одинаковой величине несоответствие небольшое, прогноз родов сомнительный:

б) признак Басгена - после отхождения вод и вставления головки одн\ ладонь кладут на поверхность симфиза, другую на область предлежащей головки. При соответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки расположена ниже плоскости симфиза (признак Вастена отрицательный). Кели передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастена вровень), существует небольшое несоответствие размеров. При несоответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза (признак Вастена положительный):

6) род ости муляция, если требуется, должна проводи гься очень осторожно, при тщательном контроле состояния плода;

7) в процессе родов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода, следят за мочеиспусканием роженицы;

8) особое внимание обращают на продвижение головки и варианты биомеханизма родов. Если при полном открытии шейки и энергичной родовой деятельности головка не продвигается в течение 1 -2 часок, следует заканчивать роды кесаревым сечением;

9) при развитии осложнений показано кесарево сечение:

10) акушерские щипцы следует накладывать при достаточных пространственных соотношениях таза и головки.

М.Понятие^клинически узкого таза, диагностика^ведение родов.

Клинически узкий таз (функционально узкий таз) - тах гфепятствующий течению родов вследствие несоразмерности головки плода и таза роженицы...'.... v 1",

Клинически узкий таз может быть:. ^ч -'" >;•!," / при анатомическом сужении таза: '".."' -~. Г;-

-1-при нормальном размере таза и крупном плоде: "•-•'•' ^: ^, при неправильных (разгибательных) предлежаниях головки.

Течение родов при функционально узком тазе зависит от степени несоответствия между его размерами и размером головки плода. При нем может наблюдаться ряд осложнений:

"! преждевременное и раннее излитие околоплодных вод. которое иногда сопровождается выпадением пуповины или мелких частей плода:

.^ слабость родовой деятельности, чаще вторичная: за гяжные роды;

-. эндометрит в родах: ^," гипоксия и внутричерепная травма плода:

-, разрыв матки при пер ср а стяжении нижнею сегмента:

"" сдавление мягких тканей предлежащей частью и образование в дальнейшем мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свищей.

Своевременная диагностика клинически узкого таза облегчается, ест беременную с анатомическим сужением таза или крупным плодом заблаговременно (за 10 - 14 дней до родов) госпшализируют в родильный дом. где. кро.ме тщательного клинического обследования, проводят пельвиометрию. Определяют также предполагаемую массу плода. При 3 и 4 степени сужения наличие функционально такого таза определяют еще до родов. При 1 и 2 степени диагноз клинически узкого таза устанавливают во время родов. Симптомами несоответствия размеров таза и головки плода являются:

''- длительное стояние головки над входом в таз. несмотря па хорошую родовую деятельность; ^ положительный симптом Вастена при излившихся околоплод пыл водах н прижатой ко входу р таз головке: ' нарушение мочеиспускания вследствие перерастяжения нижнею сегмента или прижатия мочеиспускательного канала головкой плода:

. некоторое перерастяжение нижнего сегмента матки.. •..:..

Ведение родов при функционально ужом тазе определяется не только признаками несоответствия между размерами таза и головки, но и многими индивидуальными особенностями роженицы. Анатомическое сужение таза 4 степени является абсолютным показанием к кесареву сеченшо. так как даже роды мертвым, уменьшенным в размерах плодом невозможны. При 3 степени сужения роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны, потгому также показано кесарево сечение. При головном предлежа нии и 1 -2 степени су~жения. а также при наличии крупного плода и нормальных размерах таза роды проводят выжидательно. Необходимо тщательное наблюдение за их динамикой, осуществление мероприятий с целью профилактики и лечения осложнений.

Во избежание раннего излитня околоплодных вод роженице не рекомендуется вставать. После излития вод необходимо повторно произвести влагалищное исследование, чтобы исключить выпадение петли пуповины и мелких частей плода. Особый контроль осуществляют за родовой деятельностью и мочеиспусканием. Нельзя допускать переполнения мочевого пузыря. При затрудненном мочеиспускании необходимо пользоваться мягким катетером. Средства, усиливающие сокращения матки, применяют с осторожностью. В процессе ведения родов неоднократно провод и г профилактику гипоксии плода.

Если при развившейся родовой деятельности выявляются признаки несоответствия размеров таза и головки, показано кесарево сечение. Его следует производить и при стойкой слабости родовой деятельности у рожениц с функционально узким тазом. Показания к кесареву сечению нередко возникают при анатомически узком тазе и крупном плоде, у первородящих пожилого возраста, при сочетании узкого таза и неправильного положения плода у роженицы, наличии послеоперационного рубца на матке, а также при мертворожденных в анамнезе, обусловленных узким тазом.