Предварительный диагноз и его обоснование

Учитывая:

· Данные анамнеза: Заболел остро с 12.03.2012, когда появился сухой кашель, насморк, хрипы. Заболевание мать связывает вакцинации ребенка в поликлинике (АКДС + ОВП)29.02.12, где после у ребенка отмечалось повышение температуры тела до 38,7 С, фибрильные судороги. Ребенок был госпитализирован в Городскую инфекционную больницу с DS: ОРВИ, фибрильные судороги. Выписаны 06.03.12 без кашля, насморка с рекомендацией приема макропена.. Спустя неделю кашель усилился, появилась одышка. 13.03.2012 участковый педиатр направил ребенка на госпитализацию и по скорой помощи он был доставлен в Детскую больницу №2.

· Жалобы при поступлении: Сухой приступообразный кашель, свистящее дыхание.

· На основании данных осмотра больного при поступлении:. Реакция на осмотр: спокойная. Кожа бледновата, цианоз носогубного треугольника. Кашель –малопродуктивный, частый. Имеется коробочный звук над обоими легкими. Аускультативно дыхание жесткое. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, локализованные справа в нижних отделах легких.

Предварительный диагноз:

Внебольничная правосторонняя бронхопневмония средней степени тяжести. ДН 1 ст.

Для уточнения диагноза необходимо:

План обследования больного

¨ ОАК

¨ ОАМ

¨ ЭКГ

¨ Рентгенография органов грудной клетки

¨ Б/Х анализ крови

¨ Соскоб на я/г

¨ Бак.анализ на кишечную группу

¨ СРБ

¨ Кал по Катто

¨ Анализ мокроты на микрофлору, микробное число и чувствительность к антибиотикам.

¨ Нейросонография

Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований:

1. Рентгенограмма от 14.03.2012 г.: На ОГК легочные поля эмфизематозно вздуты.Определяется очаговая инфильтрация в базальном отделе правого легкого. Корни расширены, инфильтрированы. Синусы свободные. Междолевая плевра уплотнена. Сердце – положение обычное, контуры ровные. Несколько расширенна тень вилочковой железы. Заключение: правосторонняя бронхопневмония. Тимомегалия.

2. БХАК 12.02.2012: СРБ отриц (норма- менее 6 мг/л)

В БХАК: отклонений нет

3. ОАК от 14.03.2012:

Hb 108 г/л (норма – 95 – 135 г/л),

Эритроциты 3,54 х 10¹²/л (норма – 3,1 – 4,5 х 10¹²/л)

Лейкоциты 14,6 х 10⁹/л (норма -9,2-13,8 х 10⁹/л)

СОЭ 5 мм/ч (норма- 2 - 6 мм/ч)

Сегментоядерные 9% (норма - 16 – 34%)

Палочкоядерные 6% (норма – 3-5%)

Лимфоциты 60% (норма - 52 – 72%)

Моноциты 9% (норма - 4 – 10%)

В ОАК: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево

4. ОАМ от 14.03.2012:

Цвет желт (норма - соломенно-жёлтый),

Прозрачная (норма- полная или слегка мутная),

Реакция 6 (норма - слабокислая, нейтральная, слабощелочная (6,25+0,36)),

Удельный вес 1010 (норма - 1007-1024),

Белка нет (норма – отсутствует).

Лейкоциты 0-2 в п/зр.(норма - у мальчиков до 5 в п.зр. микроскопа, у девочек до 7 в п. зр. микроскопа),

Эритроциты – 1 в п.зр. (норма - до 3-4 в поле зрения)

Эпителий 2-3 в п/зр (норма - 1-2 в поле зрения).

В ОАМ: отклонений нет

5. Исследование мокроты от 14.03.2012: лейкоцитов нет. Флора гр+ кокки.(в норме – лейкоцитов нет, микрофлоры нет)

В анализе мокроты: Гр+ кокки

6. Яйца гельминтов, простейшие не обнаружено (норма – яйца гельминтов и простейшие отсутствуют).

Анализ на паразитов в кале: отрицат

7. Копрограмма от 14.03.2012: консистенция жидк, цвет желт, слизь++, лейкоциты в слизи до 12; гельминты и простейшие не обнаружены.

(норма - кал желто-зеленого цвета, кашеобразный или жидкий, положителен на билирубин (до 6-8-месячного возраста), имеет кисловатый запах и слабо-кислую среду (рН = 4,8-5,8), в кале грудничка могут содержаться лейкоциты (клетки крови, предназначенные для борьбы с инфекцией), а также слизь и видимые непереваренные комочки молока, флора кишечника полностью не сформирована)

В копрограмме: отклонений нет

8. ЭКГ от 14.03.2012: Ритм синусовый, Чсс 115 в мин, нормальное положение ЭОС. (норма – ритм синусовый, ЧСС 135 – 140 в мин, нормальное положение ЭОС).

На ЭКГ: отклонений нет

9. Нейросонография от 16.03.2012: Борозды и извилины ГМ прав.строения, четкие. Пороки развиття ГМ не выявлены. Боковые желудочки симметричные, Правый: 7мм, Левый: 7мм, IIIжелудочек: 3мм. Поперечный размер передних рогов 35мм. Субэндотелиальные кисты не выявлены. Сосудистые стенки обычной эхогенности, однородные, симметричные, без кист. Кальцификаты не выявлены, зоны ишемии не выявлены. Межполушарная борозда не расширенна, сомкнута. По конвекситальным отделам кисты не выявлены, жидкость – 3,7мм. Полиэнцефалические кисты не выявлены, БЦМ – 6,8 мм.

Заключение: дилатация наружного ликворного пространства. Симметричная вентрикуломегалиия.

Дифференциальный диагноз:

Свойственно пневмониям: цианоз, стонущее дыхание, тахикардия, одышка без обструкционного синдрома, кашель, локальные симптомы: влажные хрипы, жесткое или ослабленное бронхиальное дыхание, бронхофония, укорочение перкуторного звука над очагом поражения; нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; признаки уплотнения легочной ткани на рентгенограмме.

Не свойственно пневмониям: температура ниже 38 гр менее 3 дней, обструктивный синдром, отсутствие кашля, рассеяные сухие и влажные хрипы, нормальная картина крови

Дифференциальный диагноз пневмоний проводят прежде всего с бронхитами и бронхиолитами. Пневмонии необходимо также дифференцировать с нарушениями проходимости дыхательных путей (инородное тело, аспирация, иногда ларингоспазм, бронхоспазм, пороки развития гортани), плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах, а крупозную (и вообще нижнедолевую) - с аппендицитом, непроходимостью, перитонитом, менингитом.