Паспортные данные

История болезни

Ф.И.О: Сушкинов Баясхалан Вячеславович

Возраст: 6 месяцев

Диагноз основной клинический:

Острая внебольничная правосторонняя бронхопневмония, осложненная респираторным синдромом.

Диагноз сопутствующий:

Анемия I инфекционного генеза.. Атопический распространенный дерматит в стадии неполной ремиссии, средней степени тяжести, экссудативная форма, токсический вариант. Тимомегалия.

Куратор: Студентка 141803 гр. Цыденова А.В. IV курса

Преподаватель: к.м.н., доцент Урбазаева Л.Б.

Улан-Удэ

Паспортные данные

ФИО: Сушкинов Баясхалан Вячеславович

Пол – Мужской

Возраст – 7 мес

Дата и место рождения – 06 августа 2011. г.Улан-Удэ

Дата поступления – 13.03.2012 г. 15 ⁵⁶

Домашний адрес: Г.Улан-Удэ, ул. Заиграевская, дом 6.,Кв 4

Дата начала курации: 16.03.2012

Жалобы при поступлении: Сухой приступообразный кашель, свистящее дыхание.

Жалобы на момент курации: Малопродуктивный кашель, вздрагивание во время сна, потливость.

Anamnesis morbi: Ребенок болен со слов матери в течении 2-х суток: кашель сухой, редкий, насморк, с вечера 12.03.12 начал «хрипеть». Дома принимали макропен, амброксол, согревающий компресс с мазью - доктор МОМ (на майку).

Направлен участковым врачом. По «03» сделан преднизолон 30мг.(со слов матери отмечается улучшение состояния)

Со слов матери 29.02.12 после вакцинации ребенка в поликлинике (АКДС + ОВП) у ребенка отмечалось повышение температуры тела до 38,7 С, фибрильные судороги. Ребенок был госпитализирован в Городскую инфекционную больницу с DS: ОРВИ, фибрильные судороги. Выписаны 06.03.12 без кашля, насморка с рекомендацией приема макропена (не принимали). Спустя неделю кашель усилился, появилась одышка. 13.03.2012 участковый педиатр направил ребенка на госпитализацию и по скорой помощи он был доставлен в Детскую больницу №2.

Anamnesis vitae: Ребенок от пятой беременности. Беременность протекала на фоне анемии Iст, многоводия. Роды произошли в срок, родился в срок – 40 недель. Роды были стремительными. Оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов. Масса при рождении – 3600 г. рост – 52 см. К груди приложен через сутки, сосал активно. Находится на естественном вскармливании.

Мама – Сушкинова Людмила Цырендашиевна, 38 лет, д\о, здорова. Во время беременности и после рождения данному ребенку проводила профилактику рахита путем применения водного раствора вит. D (Аквадетрим). Во время беременности не работала, физические и психические травмы отрицает. Питание во время беременности было полноценное, сбалансированное. Отец – Базаров Дмитрий Баясхаланович, 40 лет, здоров. Работает машинистом в ТГК-14.

Наследственные болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает. Гемотрансфузии не проводилось.

Аллергологический анамнез: отягощен, со слов матери у старших сестер наблюдается атопический дерматит. У матери аллергия на инфузионный р-р глюкозы, отмечается появление по всему телу гиперемии, отечности, мокнутия кожи с образованием корок.

Жилищно-бытовые условия хорошие. Живут в собственном доме. В семье – 6 людей. Санитарно-гигиенические условия (режим сна, обеспеченность одеждой, мебелью, игрушками) удовлетворительные. Эпидемиологический анамнез: в семье, квартире инфекционных заболеваний нет. Гемотрансфузии, а также переливания плазмы и введение иммуноглобулина не проводились.

Status praesens objectivus: Общее состояние средней степени тяжести. Реакция на осмотр: спокойная. Температура тела 36,3 ^о С. Телосложение правильное. Масса тела 8400 г. Длина тела 69 см. Кожные покровы слегка бледные, чистые, отмечается незначительная потливость, цианоза нет. Видимые слизистые, конъюнктивы чистые, обычной окраски. Пальпируются подмышечные лимфатические узлы – солитарные, мягкой эластической консистенции, не спаяны между собой и окружающими тканями, размерами 0,5х0,5 см. Подкожная жировая клетчатка – 1 см на бедрах, 1 см на животе, 1,5 см на щеках. Тургор тканей сохранен, эластичность сохранена, отеков нет.

Вывод: ребенок по физическому развитию соответствует макросоматическому типу; отмечается некоторое возбуждение центральной и вегетативной нервной системы; выявлены симптомы гипоксии и интоксикации.

Носовое дыхание свободное, не затруднено. Кашель – малопродуктивный, приступообразный, частый. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, в акте дыхания обе половины участвуют симметрично, эластичная и безболезненная при пальпации. Перкуторно над легкими: коробочный звук. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипы влажные, мелкопузырчатые, единичные, локализованные в нижних отделах легких, справа. ЧДД – 42 в мин (в норме – 40-60 в мин).

Вывод: со стороны дыхательной системы выявлен синдром уплотнения легочной ткани.

В сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не выявлено. Набухание и пульсация шейных вен не отмечается. Верхушечный и сердечный толчок визуально не определяются. Верхушечный толчок – локализованный, в 5 межреберье площадью 1 см², умеренной силы и амплитуды. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца отсутствует.

Относительная тупость сердца: Правая граница - немного кнутри от правой парастернальной линии. Левая граница - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Верхняя граница- второе межреберье Абсолютная тупость сердца: Правая граница - левый край грудины. Левая граница - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхняя граница - третье межреберье. Аускультативно тоны сердца слегка приглушены, ритмичные с частотой 140 в мин. (стандарт – 135-140 в мин). Шумов нет. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет.

Вывод: Со стороны сердечно-сосудистой системы отклонений не выявлено. Соотношение ЧСС:ЧДД составляет 3,3:1, что говорит о дыхательной недостаточности 1 ст.

Губы розового цвета, умеренно влажные, без изъявлений, трещин. Слизистая оболочка рта гиперемирована. Язык чистый, сосочки развиты хорошо. Десны розового цвета, не кровоточат, язв нет. Миндалины не гипертрофированы. Кожа в области слюнных желез не изменена. Живот правильной округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний и западений нет. Передняя стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Венозные коллатерали не выражены. При пальпации: — живот мягкий, безболезненный, не напряжен. Грыжевые выпячивания и расхождения прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации: большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика по обе стороны от срединной линии на 3 см выше пупка. В левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотного тяжа, вяло и редко перистальтирующего. В правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного цилиндра, d около 1 см. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Поджелудочная железа безболезненна, не пальпируется. При осмотре видимых выпячивании в области правого подреберья не отмечается. Пальпаторно край печени закругленный, ровный, не выступает за край реберной дуги, безболезненный, При осмотре в области селезенки выбухания в левой половине живота не наблюдается и левая половина симметрична в акте дыхания. При перкутировании слышен ясный звук, который переходит в тупой, передняя граница не выходит за переднюю подмышечную линию, а задняя за заднюю подмышечную линию. При аускультации шума трения брюшины в области селезенки нет. Стул: частота 1 раз в день, консистенция: оформленный, цвет: коричневый, примесей нет.

Вывод: со стороны пищеварительной системы отклонений не выявлено.

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание более 10 раз в сутки, свободное, безболезненное. Дизурических явлений нет. Моча светло-желтого цвета.

Вывод: со стороны мочевыделительной системы отклонений не выявлено.