VII. Неврологический статус

1. Исследование сознания. Для этого оценивается:

1.1. ориентированность в личности, месте и времени;

1.2. бодрствование или сонливость;

1.3. активность диалога;

1.4. скорость и целенаправленность спонтанных произвольных движений;

1.5. длительный латентный период односложных, кратких ответов;

1.6. необходимость повторного предъявления вопросов.

При необходимости балльной оценки, может использоваться шкала ком Глазго (приложение 1)

2. Функции самообслуживания.

Значительную информацию о функциональном состоянии и очаговых поражениях ЦНС можно получить по выполнению больным функций само­обслуживания (самостоятельного или с посторонней помощью). Функции самообслуживания: прием пищи, одевание и раздевание, ходьба, пользование туалетом, личная гигиена, контроль мочеиспускания и дефекации, пользование мобильным телефоном.

3. Общемозговые симптомы.

В этом разделе необходима детальная характеристика основных обще­мозговых симптомов, таких как:

3.1. головная боль (оценивается локализация, интенсивность, характер боли, частота и время возникновения, провоцирующие факторы, дина­мика, эффективность определенных лекарственных средств и др.);

3.2. головокружение (несистемное);

3.3. тошнота и рвота (чем провоцируются, как часто возникают, приносят облегчения состояния, на высоте боли, лихорадки и т. д.);

3.4. шум в голове;

3.5. нарушения сна.

4. Менингеальные симптомы.

Оценивается ригидность мышц затылка (измеряется степень недоведения подбородка до грудины в поперечных пальцах), симптом Кернига, симптомы Брудзинского, специфическая поза пациента, болезненность при надавли­вании на глазные яблоки, гиперестезия (зрительная, слуховая). У пациента с травматическим анамнезом, движения в шейном отделе позвоночника осуществляются только после оценки наличия или отсутствия позвоночно- спинальной травмы!

5. Двигательная система.

5.1. Система произвольных движений.

Исследование двигательной системы начинается с определения наличия или отсутствия парезов и его степени. Для этого оценивается степень снижения мышечной силы в конечностях. Могут использоваться сенсибилизированные пробы Баре. Для балльной оценки может использоваться 5-балльная шкала (приложение 2). Так же оценивается состояние мышечного тонуса (снижение или повышение по пирамидному или экстрапирамидному типам), наличие или отсутствие содружественых движений в здоровых конечностях, степень атрофии мышц. Оценивается поза и ходьба (гемипаретическая, спастическая, степпаж и др.)

Оценка изменений физиологических сухожильных рефлексов (на верхней конечности — рефлексы с сухожилия двуглавой мышцы, трехглавой мышцы, карпорадиальный; с нижней конечности — коленный, ахиллов рефлексы), исследуются так же поверхностные (брюшные) рефлексы, а так же патологи­ческие рефлексы (в верхней конечности —рефлексы Бехтерева, Жуковского, Россолимо; с нижней конечности — Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеф- фера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского). На основании оценки вышепере­численных параметров должно быть обосновано заключение о наличии или отсутствии пареза, о его локализации, характере (центральны или перифери­ческий) и степени выраженности.

5.2. Система координации движений.

Выполняются пальце-носовая и коленно-пяточная пробы, оценивается устойчивость в позе Ромберга, нарушения ходьбы (атаксическая походка). На основании исследования системы координации движений должно сформиро­ваться мнение о наличии или отсутствии атаксии, а так же ее форме.

5.3. Экстрапирамидная система.

Оценивается наличие или отсутствие гиперкинезов (тики, хорея, миоклония, тремор, дистония и др.). Так же оценивается наличие или отсутствие наруше­ний свойственных синдрому Паркинсона (повышение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, тремор по типу «счета монет», бедность движений и т. д.).

6. Сенсорная система (чувствительность).

Оценивается наличие или отсутствие нарушений глубокой и поверхностной чувствительности (гипестезии, гиперестезии, дизестезии на туловище и конеч­ностях). Так же приводится характеристика болевого синдрома (локализация, выраженность, зона иррадиации, наличие анталгических поз, триггерных зон, эффективность определенных лекарственных препаратов и т.д.), симптомы натяжения тканей (Ласега, Нери, Вассермана). На основании исследования чувствительности должно сформироваться заключение о наличии или отсут­ствии нарушений в этой сфере, их виде (гипестезии, гиперестезии, дизестезии), характере распространения (проводниковый, сегментарный, полиневритический или мононевритический).

7. Черепные нервы.

7.1. Обонятельные нервы.

Наличие или отсутствие гипоосмии, дизосмии, аносмии.

7.2. Зрительные нервы.

Оцениваются ориентировочно поля зрения, острота зрения, нарушение цветного зрения, фотопсии. На основании оценки функции зрительного нерва должно сформироваться заключение о наличии или отсутствии нарушений полей зрения (гемианопсия и др.щщ), дисхроматопсии и др.

7.3. Глазодвигательные нервы.

Оценивается объем движений глазных яблок, наличие или отсутствие ди­плопии. Оценивается диаметр зрачков, наличие или отсутствие анизокории. Исследуются реакции зрачков на свет прямая и содружественная. Конверген­ция. Экзо-энофтальм. Птоз.

7.4. Тройничные нервы.

Исследуется нарушение чувствительности на лице, дается характеристика болевым ощущениям, их иррадиации, наличие курковых зон, функция же­вательной мускулатуры, роговичный рефлекс, болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва.

7.5. Лицевые нервы.

В первую очередь обращается внимание на двигательную функцию верхних и нижних мимических мышц. Оценивается симметричность функций лицевой мускулатуры в покое и при функциональных пробах. Имеет значение так же изменение саливации, восприятия вкуса, переносимость громких звуков, слезотечение, сухость конъюнктивы. Необходимо сформировать мнение о на­личии или отсутствии пареза мимических мышц, его характере (центральном или периферическом).

7.6. Слуховой и вестибулярный нервы.

Оценивается снижение слуха, шумы в ухе. Приступы системного головокру­жения с тошнотой, рвотой, атаксией. Нистагм: горизонтальный, вертикальный, ротаторный.

7.7. Бульбарная группа (IX, X, XII пары ЧН).

Нарушение глотания, поперхивание (дисфагия). Тихий, хриплый с носовым оттенком голос (дисфония). Парез и атрофия мышц языка, с его девиацией при высовывании из полости рта, фибрилляции языка. Парез мягкого неба. Дизартрия. Отсутствие глоточного рефлекса. Так же исследуются рефлексы орального автоматизма (Маринеско-Радовичи, назо-лабиальный, хоботковый и др.). На основании изучения этого раздела должно сформироваться мнение о наличии или отсутствии бульбарного или псевдобульбарного паралича. 8. Вегетативная нервная система.

Надсегментарные вегетативные нарушения: вегетативные кризы, обменные нарушения (ожирение, кахексия), расстройство центральной терморегуляции, нарушения сна, акропарестезии. Сегментарные вегетативные нарушения: синдром Горнера, расстройство сфинктеров тазовых органов (нарушение мочеиспускания, дефекации). Проводниковые вегетативные нарушения при центральных параличах: кожная гипотермия, гипергидроз, побледнение кож­ных покровов. Поражение вегетативных волокон в составе периферических нервов: нейрогенные отеки тканей, мраморность кожных покровов, бледность или гиперемия, изменение потоотделения, гипотермия. Трофические измене­ния: гиперкератоз или атрофия участков кожи, зуд, ломкость и исчерченность ногтей.

9. Эмоциональная система.

Необходимо отметить сниженный фон настроения, депрессивное со­стояние, тревожность, эйфория, лабильность эмоций, насильственный плач, агрессивность.

10. Высшие корковые функции.

В первую очередь обращается внимание на расстройства речи. Проводится дифференциальная диагностика афатических и дизартрических нарушений, а так же видов афазии. Исследуются функции письма, чтения, счета. Оценивается состояние памяти (возрастное снижение памяти или обусловленное заболева­нием). Ретро-антероградная амнезия. Синдром «лобной психики». Височные галлюцинации: слуховые, вкусовые, обонятельные. Зрительные галлюцинации. Апраксия. Агнозия. Эпилептические припадки.

VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. ОБОСНОВАНИЕ

В данном разделе целесообразно определить спектр инструментальных методов исследования, необходимых для подтверждения предполагаемого диагноза. Выбор того или иного метода необходимо обосновать, указав по­чему в данном случае именно он является выбором, в чем его преимущество при данном заболевании у данного больного.

Ниже приведены наиболее часто используемые методы диагностики.

1. Методы нейровизуализации (компьютерная томография, магнитно- резонансная томография с указанием отдела и др.).

2. Ультразвуковые методы (ультразвуковая доплерография, ЭХО-энцефа- лоскопия и др.).

3. Нейрофизиологические методы (электроэнцефалография, реоэнцефа- лография, электронейромиография).

4. Рентгенологические методы (краниография, спондилография, ангиогра­фия).

5. Биохимические методы (коагулограмма, анализ цереброспинальной жидкости и др.).

6. Прочие (серологические методы диагностики, полимеразно-цепная ре­акция и др.).

7. Консультации узких специалистов (нейроофтальмолога, отоларинголога и др.)