Лечение. Физическая активность должна быть ограничена

Физическая активность должна быть ограничена. Показаны покой и иммобилизация поражённых суставов до купирования острого процесса.

Диетотерапия. Снижение употребления алкогольных напитков, поваренной соли, сардин, анчоусов, печени, жирного мяса; используют продукты, содержащие щелочные радикалы (овощи, фрукты, ягоды, молоко), больным с избыточной массой тела ограничивают и углеводы. Всем больным с подагрой рекомендовано проведение разгрузочных дней 1–2 р/нед, однако нельзя назначать длительное лечение голодом, поскольку голодание уже в первые дни приводит к увеличению гиперурикемии с последующим развитием приступа подагры. Особое внимание следует уделить кулинарной обработке пищи — пища должна быть приготовлена на пару или отварена в воде в неизмельчённом виде. Режим питания — 5 р/сут; показано обильное питьё до 2–2,5 л жидкости в виде чая, фруктовых и ягодных морсов, щелочных вод.

Лекарственная терапия подагры. Лечение направлено на снятие приступа, предупреждение возникновения повторных (частых) приступов подагры, профилактику дальнейшего формирования микротофусов и их рассасывание (что достигают снижением концентрации уратов в крови). При раннем начале лечения возможно полное купирование заболевания. При рецидивах для эффективного контроля за уровнем мочевой кислоты необходимо пожизненное введение урикозурических препаратов (пробенецид) или аллопуринола.

Терапия при остром приступе:

• Колхицин назначают по 0,5–1 мг внутрь каждые 2 ч до достижения эффекта (но в суммарной дозе не более 4–6 мг). Боли в суставах обычно прекращаются в течение 36–48 ч. При появлении тошноты, рвоты, диареи приём препарата прекращают.

• НПВС (индометацин, ибупрофен, напроксен, пироксикам, сулиндак, но не салицилаты) обычно в больших дозах и коротким курсом (2–3 дня). Следует соблюдать особую осторожность при сопутствующих заболеваниях печени и почек, особенно у пациентов пожилого возраста.

• Возможно внутрисуставное введение глюкокортикоидов (при отсутствии инфекционного агента в полости сустава), например 10–40 мг метилпреднизолона.

• Эффективно однократное введение кортикотропина (80 ЕД в/м), особенно при остром приступе подагры у послеоперационных больных.

• При очень сильной боли назначают кодеин по 30–60 мг или меперидин по 50–100 мг внутрь.

• Препараты, снижающие концентрацию мочевой кислоты (например, аллопуринол, пробенецид), в острый период не назначают, так как любые изменения в содержании уратов в крови способны пролонгировать приступ подагры. При обострении подагры, возникающем на фоне лечения, приём препаратов следует продолжить.

Терапия в межприступный период:

• Для снижения частоты приступов назначают колхицин по 0,6 мг внутрь 1–2 р/сут. Следует учитывать побочные эффекты колхицина: диарею, лейкопению, тромбоцитопению, нарушения коагуляции и миопатии.

• Для снижения концентрации мочевой кислоты в крови (для предотвращения образования микротофусов и для их рассасывания) назначают пробенецид или аллопуринол. При приёме этих препаратов следует периодически контролировать состав крови и мочи, функции печени, азотистый обмен (пробенецид неэффективен при клиренсе креатинина <30 мл/мин). При лечении пробенецидом или аллопуринолом для предупреждения образования уратных камней необходим приём натрия гидрокарбоната в дозе 3–7,5 г/сут или ацетазоламида (диакарб) по 250 мг на ночь и больших (2,5–3 л/сут) объёмов жидкости, особенно в первые дни лечения.

‰ Для повышения экскреции уратов у больных при сохранении функции почек и отсутствии мочевых камней показано назначение урикозурических средств — пробенецид по 250 мг 2 р/сут в течение 1 нед, затем по 500 мг 2 р/сут; при отсутствии эффекта дозу можно повышать (но не у больных пожилого возраста) на 500 мг/сут каждые 4 нед до 3 г/сут. Если во время лечения в течение 6 мес не было приступа подагры и при нормальных концентрациях мочевой кислоты в сыворотке, суточную дозу пробенецида снижают на 500 мг каждые 6 мес до минимальной поддерживающей. Пробенецид может вызвать обострение подагры, особенно в первые дни применения. Приём препарата начинают через 2–3 нед после приступа. Для предупреждения приступа рекомендовано одновременное применение колхицина или НПВС в первые 3–6 мес лечения. Побочные эффекты пробенецида: головная боль, снижение аппетита, тошнота, рвота, лейкопения. Для уменьшения влияния на ЖКТ пробенецид можно принимать во время еды или с антацидами.

‰ Для уменьшения синтеза мочевой кислоты при неэффективности пробенецида, при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин, тофусной подагре или наличии нефролитиаза назначают аллопуринол (ингибитор ксантин оксидазы) в начальной дозе 100 мг/сут с повышением на 100 мг/сут каждую неделю; максимальная доза — 600 мг/сут в несколько приёмов. При почечной недостаточности доза не должна превышать 100 мг/сут. Побочные эффекты аллопуринола — кожная сыпь, провокация острого приступа подагры (аллопуринол назначают не ранее 3 нед после острого приступа подагры; рекомендован одновременный приём НПВС). Аллопуринол следует с осторожностью назначать при нарушении функций почек, сердечной недостаточности, сахарном диабете и артериальной гипертензии.

Терапия при хронической тофусной подагре. Назначают урикозурические препараты или ингибиторы ксантин оксидазы (см. выше). Цель подобного лечения — снижение концентрации мочевой кислоты ниже 6 мг%. Пациенты, недавно перенёсшие острый подагрический артрит, должны принимать малые дозы колхицина или НПВС.