МКБ. E70.2 Нарушения обмена тирозина

Аминоацидурия двухоснЏвная — наследственный дефект транспорта лизина, орнитина и аргинина (но не цистина). Выделяют 2 типа заболевания. Для первого характерны диарея, выраженное отставание в умственном развитии, непереносимость фенотиазинов. Второй тип хорошо изучен у финнов: для гомозигот характерна гипераммониемия, непереносимость белка (лизинурическая).

Аспартатглутаматурия сочетается с умственной отсталостью и гипогликемией.

Ацидурия аргининосукцинатная развивается вследствие недостаточности аргининосукцинат лиазы — фермент цикла мочевины, катализирующий расщепление N-(l -аргинино)сукцината до l -аргинина и фумарата. Напомним, что аргинин — один из продуктов цикла мочевины. Аргинин не относят к незаменимым аминокислотам, но синтез его нарушен при любых нарушениях цикла мочевины. Клинически недостаточность аргининосукцинат лиазы проявляется эпилепсией, атаксией, задержкой умственного развития и поражениями печени. При малейшем подозрении на нарушение цикла мочевины всегда назначают аргинин в дозе 1 ммоль/кг/сут, а при установленном диагнозе аргининосукцинатной ацидурии — в дозе 6 ммоль/кг/сут (что предотвращает развитие гипераммониемии). Следует иметь ввиду, что внутривенное назначение аргинина может приводить к гиперхлоремическому ацидозу.

Ацидурия гидроксиглутаровая проявляется умственной отсталостью, атрофией мозга, мышечной гипотонией, судорогами, непроизвольными движениями, макроцефалией, повторной рвотой. В моче определяют d-2-гидроксиглутаровую кислоту, на ЭЭГ отмечают аритмию.

Ацидурия метилмалоновая — наследственное заболевание, характеризующееся задержкой психического и физического развития, наличием в моче метилмалоновой кислоты, кетоацидозом. По патогенезу различают недостаточность мевалонат киназы, метилмалонил-КоА мутазы, метилмалонил-КоА рацемазы и дефекты метаболизма кобаламина.

Мевалонат киназа. Недостаточность фермента клинически проявляется многочисленными дефектами ЦНС, значительным отставанием в росте и развитии, анемией, гепатоспленомегалией, катарактой.

Метилмалонил - КоА мутаза. Недостаточность проявляется B₁₂-резистентной метилмалоновой ацидурией (от бессимптомной до обусловливающей летальный исход сразу после рождения). Клинически характерны эпизоды метаболического кетоацидоза, задержка психического и физического развития, различные неврологические проявления, нейтропения, остеопороз. Лабораторно проявляется непостоянной гиперглицинемией, в моче — метилмалоновая кислота и кетоны с длинной углеродной цепью. Витамин В₁₂ для коррекции бесполезен.

Метилмалонил - КоА рацемаза. Недостаточность этого фермента клинически проявляется также, как и недостаточность мевалонат киназы.

Дефекты метаболизма кобаламина (см. раздел «Недостаточность витамина В₁₂» в главе 2).

Гиперлизинемия возникает при недостаточности бифункциональной аминоадипиновой семиальдегид синтетазы. Клинически характерны умственная отсталость, судорожные припадки, умеренная анемия, вялые мышцы и суставы, возможны эктопия хрусталика и низкорослость. Лабораторно отмечают изменения на ЭЭГ, лизинурию, цитруллинурию, гистидинурию. Такую же клиническую картину отмечают при синдроме мальабсорбции лизина.

Гиперпролинемия — повышенное содержание в крови пролина. Выделяют 2 типа гиперпролинемии. Тип I развивается вследствие недостаточности пролин дегидрогеназы и проявляется аномалиями почек в сочетании с аминоацидурией (пролинурией, гидроксипролинурией и глицинурией); тип II развивается вследствие недостаточности ¦-1-пирролин-5-карбоксилат дегидрогеназы и проявляется умственной отсталостью, судорогами в сочетании с аминоацидурией.

Глицинемия (болезнь гликоколовая, глициноз) — наследственная болезнь, обусловленная нарушением обмена глицина и сопровождающаяся повышенным содержанием глицина в крови и моче, а также кетоацидозом. Известно несколько вариантов болезни. Смерть обычно наступает в раннем детстве. Клиническая картина зависит от наличия или отсутствия кетоацидоза. Общие признаки — агенезия мозолистого тела, адинамия и мышечная гипотония, приступы икоты, периодические миоклонусы, умственная отсталость, слабый крик при рождении. При кетотических формах отмечают рвоту, кетоз, гипераммониемию, тромбоцитопению, нейтропению. При недостаточности пропионил-КоА карбоксилазы (также кетотическая форма) характерно необычное лицо с пухлыми щеками и контуром верхней губы в виде лука Амура. Лабораторно характерны гиперглицинемия, гиперглицинурия, а также снижение экскреции оксалатов с мочой.

Глутарацидурия — наследственное метаболическое нарушение, развивающееся вследствие недостаточности глутарил-КоА дегидрогеназы, флавопротеин-убихинон оксидоредуктазы или других дефектов флавопротеинов. Клинически характерны прогрессирующий метаболический ацидоз, дистония, атетоз, парезы и бульбарные параличи, отставание в развитии, печёночноклеточная недостаточность, энцефалопатия вследствие глиоза и гибели нейронов в базальных ганглиях.

Глутатионурия развивается при недостаточности €- глутамилтрансферазы, катализирующей перенос глутамила глутатиона на разные аминокислоты и дипептидные акцепторы. Единственный клинический признак — умственная отсталость.

Гомоцистинурия — расстpойство обмена метионина, хаpактеpизующееся выделением гомоцистина с мочой, задеpжкой умственного pазвития, эктопией хpусталика, pедкими светлыми волосами, тенденцией к судоpожным реакциям, анемией, явлениями тpомбоэмболии, ИБС (в последнее время большое значение придают повышению уровню гомоцистина в крови как фактору риска атеросклероза) и жиpовой дегенерацией печени. Существует несколько наследственных форм заболевания. Распространённость наиболее частой формы (недостаточность цистатионин синтетазы) — 1 на 100 000 живорождённых детей. Суммарная частота всех форм — значительно больше.

Недостаточность цистатион (он) †-синтетазы. Кофактором для этого фермента служит пиридоксин, в связи с чем назначение пиридоксина в больших дозах в ряде случаев может усиливать активностьцистатион(он) †-синтетазы и приводить к уменьшению концентрации гомоцистина в крови. Клинически характерны эктопия хрусталика, высокий риск развития инфаркта миокарда, умственная отсталость, марфаноидное телосложение, остеопороз, возможен панкреатит.

Недостаточность N (5,10)- метилентетрагидрофолат редуктазы. Характерны умеренная умственная отсталость, высокий риск развития ИБС и другой сердечно-сосудистой патологии, мышечная слабость, а также значительный риск развития дефектов нервной трубки у потомства.

Недостаточность метилкобаламина. Развивается В₁₂-зависимая гомоцистинурия с мегалобластической анемией и тяжёлой умственной отсталостью, содержание в крови фолиевой кислоты и витамина В12нормальное.

Иминоглицинурия — наследственный дефект транспорта пролина, гидроксипролина и глицина. Клинически характерны атрофия сосудистой оболочки глаза и сетчатки, отставание в умственном развитии, а лабораторно — гидроксипролинурия, гиперглицинурия и пролинурия.

Метилакрилацидурия развивается при недостаточности †-гидроксиизобутирил КоА деацетилазы. Клинически характерны дисморфия лицевого скелета; множественные аномалии позвонков, тетрада ФаллЏ, агенезия мозолистого тела. Лабораторно отмечают экскрецию с мочой цистеина и цистамина, конъюгированных с метакриловой кислотой.

Орнитинурия развивается в результате недостаточности орнитин-¦-аминотрансферазы. Характерны начало в детском возрасте, поражения сетчатки, приводящие к слепоте в возрасте 30–40 лет.

Синдром ФанкЏни — врождённая или приобретённая диффузная дисфункция проксимальных извитых почечных канальцев в сочетании с генерализованной гипераминоацидурией, глюкозурией, гиперфосфатурией, а также потерей бикарбоната и воды с мочой (на фоне резистентности к АДГ).