Чмт: сдавление головного мозга

КЛАССИФИКАЦИЯ:

ЧМТ классифицируются на закрытые и открытые.

Закрытые травмы: сотрясение головного мозга 1 и П степеней, ушиб головного мозга 1, П, Ш степеней, сдавление головного мозга, повреждение костей свода черепа и головного мозга.

Открытые травмы: повреждение мягких тканей головы без признаков травмы головного мозга, повреждение мягких тканей головы с нарушением функции головного мозга (сотрясение, ушиб, сдавление), повреждение мягких тканей головы, костей свода черепа и головного мозга (ушиб, сдавление) – проникающие и непроникающие, перелом основания черепа.

ПРИЧИНАМИ локального сдавления головного мозга могут быть: внутричерепные гематомы, костные отломки, инородные тела.

Гематомы могут локализоваться над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома), внутри мозга (внутримозговая гематома), в желудочках мозга (внутрижелудочковая гематома).

Для внутричерепных гематом характерно наличие после сдавления так называемого «светлого промежутка» от нескольких часов до нескольких дней, а затем уже появляются очаговые и общемозговые симптомы.

Развитие сдавления мозга можно разделить на 4 фазы.

ПЕРВАЯ ФАЗА – компенсированное сдавление или «аккомодация». Клинически она соответствует светлому промежутку. Функция мозга не нарушается вследствие компенсаторного вытеснения некоторого количества ликвора из полости черепа в спинномозговой канал, что позволяет стабилизировать внутричерепное давление.

Состояние больных относительно удовлетворительное. Они жалуются на головную боль. Сознание сохранено, позже развиваются сонливость, апатия.

ВТОРАЯ ФАЗА – венозный застой или появление ранних клинических симптомов – развивается в результате дальнейшего увеличения объема гематомы и повышения внутричерепного давления. Затрудняется венозный отток из мозга, нарастает его отек, нарушается кровообращение в нем.

Больные становятся беспокойными. Усиливается головная боль, появляется головокружение, возникает многократная рвота. Постепенно исчезает ясность сознания: больной оглушен, неохотно отвечает на вопросы. Ответы запаздывают, односложны и часто неправильны.

Развивается дезориентация в пространстве и времени. Появляются очаговые симптомы (мидриаз на стороне сдавления, контрлатеральный гемипарез).

ТРЕТЬЯ ФАЗА – увеличение объема гематомы и нарастание компрессии мозга. Последний оттесняется к основанию черепа и отчасти вдавливается в тенториальное и большое затылочное отверстие, усиливается анемия мозга.Состояние больного значительно ухудшается: сознание исчезает, развивается кома, появляется четкая анизокория, резкая брадикардия, рефлексы угасают, дыхание нарушается, АД повышается. Прогноз очень тяжелый.

В ЧЕТВЕРТОЙ ФАЗЕ (ТЕРМИНАЛЬНОЙ) компрессии происходит вклинение мозга с нарушением дыхания и сердечной деятельности. АД падает. Пульс частый, аритмичный, слабый. Дыхание частое, затрудненное, может быть по типу Чейна-Стокса. Кома достигает крайней степени с расслаблением сфинктеров мочевого пузыря и заднего прохода. Зрачки резко расширены, на свет не реагируют. Прогноз безнадежен.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ: 1) Придать больному горизонтальное положение. Стабилизация шейного отдела позвоночника – воротник Шанца.

2) Восстановление проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием Сафара, удаление слизи, мокроты, инородных предметов из полости рта, постановка воздуховода).

3) Ингаляция кислорода – начать со 100%, затем постепенно снижать концентрацию до 40%.

4) При наличии апноэ, гипопноэ, нарастающем цианозе – перевод больного на ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (ЧД -16-20 в 1 минуту, дыхательный объем – 600-800 мл).

5) Холод к голове.

6) Обеспечение доступа к вене.

7) Контроль за АД, ЧСС, ЧД.

8) Ввести 50-150 мг преднизолона в/в при снижении АД.

9) Ввести допамин 50 мг (0,5% - 10 мл) в 250 мл 5% раствора глюкозы или физ раствора, полиглюкин, декстран/натрия хлорид в/в капельно (200-400 мл) при снижении АД.

10) При развитии терминального состояния: СЛР.

11) Нейропротекторная терапия: эмоксипин 3% раствор 5 мл в/в на 10-15 мл физ. раствора.

12) Дополнительно по показаниям: в качестве премедикации п/к атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл. При возбуждении и судорогах в/в введение диазепама 2-4 мл 0,5% раствора на 10 мл физ раствора или 20 мл 5% глюкозы

13) При болевом синдроме: метамизол 50% раствор 2 мл в/в или трамадол 50-100 мг (1-2 мл 5% раствора) в/м или в/в, или кеторолак 10-30 мг в/в струйно на 10 мл физ раствора.