Аэрозольные инфекции

СТРЕПТОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ (СКАРЛАТИНА)

Скарлатина – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, ангиной, мелкоточечной сыпью и вероятностью развития инфекционно-аллергических осложнений.

Этиология. Возбудителями скарлатины являются b-гемолитические стрептококки группы А – Streptococcus pyogenes. Стрептококки являются грамположительными микроорганизмами, имеют сферическую форму, размеры их 0,8-1,0 мкм, неподвижны. Популяция стрептококков неоднородна по способности вырабатывать экзотоксин, по антигенной структуре и вирулентности. Скарлатину вызывают стрептококки, вырабатывающие экзотоксин. На основе различий в типоспецифических белковых Т- и М-антигенах выделяют более 60 сероваров стрептококков группы А. Вирулентность стрептококков связана с количественным содержанием М-антигена.

Стрептококки относительно устойчивы во внешней среде и могут от нескольких недель до нескольких месяцев сохранять жизнеспособность на предметах обихода, одежде, постельных принадлежностях. К температурным воздействиям стрептококки мало устойчивы – нагревание до 56°С вызывает их гибель через 30 минут. Применяемые в широкой противоэпидемической практике дезинфектанты (1% раствор хлорамина, 1% раствор фенола) губительно действуют на эти микроорганизмы.

Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Скарлатина относится к антропонозным инфекциям, следовательно, источником инфекции при этом заболевании является только человек – больной, реконвалесцент, носитель стрептококков. Среди больных как источников инфекции выделяют больных скарлатиной, ангинами, назофарингитами и другими заболеваниями стрептококковой этиологии. От больных скарлатиной стрептококки начинают выделяться с первого дня заболевания. Максимальное выделение возбудителей отмечается на первой неделе заболевания, а затем по мере угасания клинических симптомов происходит уменьшение выделения стрептококков и к 3-5 неделе заразительность резко снижается, если больной не становится носителем. Раннее начало лечения антибиотиками способствует более быстрому освобождению от стрептококков. Реконвалесцентное носительство стрептококков формируется в среднем у 3-5% лиц, переболевших скарлатиной. Длительное носительство (несколько месяцев) встречается относительно редко – у 1-2% перенесших скарлатину. Период носительства может удлиняться при наличии сопутствующих заболеваний – ринита, синусита, тонзиллита и др. Наличие здорового носительства стрептококков подтверждено многочисленными наблюдениями. Особенно часто такие носители выявляются в окружении больного, а также во вновь сформированных организованных коллективах. Отмечается увеличение частоты здорового носительства в осенний период. В отдельных ситуациях здоровые носители стрептококков могут представлять реальную опасность. Однако эпидемическую значимость этой категории источников инфекции при скарлатине не следует переоценивать. Это связано с тем, что массивность выделения стрептококков у здоровых носителей значительно меньше, чем у больных скарлатиной и подавляющее большинство здоровых носителей освобождается от стрептококков уже в течение первой недели.

Механизм передачи. Первичная локализация стрептококков в верхних дыхательных путях определяет аэрозольный механизм передачи возбудителей при скарлатине. Стрептококки выделяются при кашле, чихании в составе капельной фазы аэрозоля. В реализации механизма передачи значение имеют прежде всего мелкие капельки, которые длительно плавают в воздухе и при попадании на слизистые оболочки верхних дыхательных путей приводят к заражению восприимчивых лиц. Посредством крупнокапельной фазы аэрозоля заражение возбудителями скарлатины возможно лишь при тесном общении с источником инфекции, когда капельки сразу после выделения попадают на слизистые оболочки общавшихся лиц. Крупные капельки, содержащие стрептококки, сравнительно быстро оседают на различные поверхности, подсыхают и в составе пыли вновь поднимаются в воздух. Однако пылевой фазой аэрозоля заражение при скарлатине происходит, по-видимому, редко, так как стрептококки хотя и обладают высокой устойчивостью, но во внешней среде они быстро теряют вирулентность и становятся неспособными вызвать заболевание. Предметы обихода, обсемененные стрептококками, являются факторами передачи этих микроорганизмов преимущественно в тех случаях, если они загрязнены недавно и соприкасаются со слизистыми оболочками (игрушки, которые дети берут в рот). Стрептококки находят благоприятную среду в молоке, молочных продуктах, кремах, которые также могут выполнять роль факторов передачи при скарлатине, что подтверждается эпидемиологическими наблюдениями.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивыми к скарлатине являются лица, не имеющие антитоксического иммунитета к этой инфекции. В свою очередь, иммунитет формируется в результате перенесенного заболевания скарлатиной или в результате бессимптомной стрептококковой инфекции (немая иммунизация). Многообразие клинических проявлений стрептококковой инфекции, а также наличие здорового носительства способствуют тому, что популяция людей характеризуется выраженной неоднородностью по восприимчивости к скарлатине. Перенесенное заболевание оставляет после себя напряженный антитоксический и антимикробный иммунитет. Антитоксический иммунитет защищает переболевших скарлатиной от повторных случаев заболевания. При заражении переболевших скарлатиной стрептококком другого серовара у них скарлатина не развивается (защищает антитоксический иммунитет), заболевание ограничивается ангиной, так как антимикробный иммунитет является типоспецифическим и не защищает от местного воздействия стрептококка с иной антигенной структурой.

Основные клинические проявления. Инкубационный период составляет от 1 до 12 дней (в среднем 1-3 дня). Заболевание начинается остро. В течение нескольких часов температура тела повышается до 38-39°С, появляются общая слабость, головная боль, боль в горле. По мере развития болезни явления интоксикации усиливаются, у детей отмечаются тошнота и рвота. В типичных случаях, спустя 6-12 часов от начала заболевания появляется сыпь – сначала на лице, затем на шее, туловище и конечностях. Для скарлатины характерной является мелкоточечная сыпь на фоне гиперемированной кожи. При тяжелых формах скарлатины сыпь более интенсивная, чем при легком течении. Сыпь держится в течение 3-7 дней, после чего постепенно угасает, не оставляя пигментации. Постоянным признаком скарлатины является ангина с характерной яркой гиперемией зева («пылающий зев»). В последние десятилетия заметно уменьшилось число тяжелых форм течения скарлатины и процент осложнений. Для этой болезни характерно сейчас легкое течение. Полагают, что это связано с повсеместным применением антибиотиков. Хотя некоторые исследователи указывают, что снижение летальности при скарлатине началось еще до введения в практику антибиотиков.

Лабораторная диагностика. Параклиническая верификация скарлатины основывается на бактериологическом методе выделения b-гемолитического стрептококка в смывах из зева на кровяном агаре и серологических (нарастание титра антител в динамике к стрептококковым антигенам – М-протеину, А-полисахариду, стрептолизину-О и др.).

Проявления эпидемического процесса. Скарлатина имеет повсеместное распространение, однако подавляющая часть заболеваний регистрируется в странах, расположенных в северных широтах. Отмечается уменьшение заболеваемости с севера на юг. В Беларуси заболеваемость скарлатиной составляет 26,7-52,1 на 100000 населения. В многолетней динамике периодические подъемы и спады заболеваемости чередуются с интервалами 3-4 года. Заболеваемость скарлатиной имеет выраженную осенне-зимнюю сезонность. Рост заболеваемости начинается в сентябре, достигает максимума в октябре-ноябре, после чего следует медленный спад. Отмеченный характер сезонности заболеваемости скарлатиной в значительной мере связан с переформированием и образованием новых коллективов в осенний период (фактор перемешивания). В подавляющем большинстве случаев скарлатина регистрируется в виде спорадических случаев. Эпидемические вспышки возникают в детских дошкольных учреждениях, а также во вновь организованных коллективах. Основным контингентом, который вовлекается в эпидемический процесс, являются дети в возрасте до 7 лет (максимум заболеваемости приходится на возрастную группу 3 года). Наиболее высокие показатели заболеваемости скарлатиной отмечаются среди детей, посещающих детские дошкольные учреждения.

Эпидемиологический надзор. Эпидемиологический надзор за скарлатиной предполагает динамическую оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса, на основании которой проводятся противоэпидемические мероприятия с целью предупреждения подъемов заболеваемости, снижения общих показателей заболеваемости и уменьшения осложнений от этой инфекции.

Информационное обеспечение системы эпидемиологического надзора предполагает сбор сведений, содержащихся в экстренных извещениях, картах эпидемиологических обследований очагов, материалах бактериологических лабораторий, а также получение информации о детских дошкольных учреждениях, об организованных коллективах (особенно вновь созданных), о качестве выполнения ранее запланированных профилактических мероприятиях и другие сведения.

Эпидемиологический анализ информации позволяет выявить наиболее типичные проявления эпидемического процесса скарлатины (группы риска, время риска, территории и коллективы риска, факторы риска) и оценить эффективность противоэпидемических мероприятий, проводимых ранее.

Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости скарлатиной являются основой для принятия управленческого решения и планирования профилактических мероприятий на предстоящий год или более продолжительный промежуток времени.

Профилактика. В комплексе профилактических мероприятий важная роль принадлежит рациональному выполнению санитарно-гигиенических требований в детских дошкольных учреждениях и других организованных коллективах (ежедневный фильтр детей, влажная уборка, проветривание, обработка игрушек, рациональное наполнение групп, изоляция между группами и т.д.).

Одним из профилактических является антибиотикопрофилактика. Массовую антибиотикопрофилактику целесообразно проводить накануне или в начале подъема заболеваемости скарлатиной. Для этих целей рекомендуют использование пенициллина или бициллина-3. Применение антибиотиков с профилактической целью при скарлатине позволяет значительно уменьшить вероятность осложнений этой инфекции (ревматизм и др.).

Противоэпидемические мероприятия. Больные скарлатиной подлежат изоляции на дому или госпитализации в инфекционный стационар. Клиническими показаниями для госпитализации являются тяжелые, средне тяжелые формы заболевания, а также заболевание скарлатиной детей с хронической патологией. Эпидемиологическими показаниями для госпитализации является: а) проживание в общежитии; б) при наличии в очаге детей в возрасте до 8 лет, не болевших скарлатиной, а также взрослых, по роду своей деятельности связанных с детскими дошкольными учреждениями и начальными классами школ (первые два класса), хирургическими и родильными отделениями, производством молока и молочных продуктов. Выписка переболевших скарлатиной осуществляется после клинического выздоровления, но не ранее 10 дней от начала заболевания. Переболевшие скарлатиной допускаются к посещению детских дошкольных учреждений и первых двух классов школ, а также на работу в хирургические, родильные медицинские учреждения и на молокоперерабатывающие предприятия через 12 дней после выписки из стационара.

Лица, общавшиеся с больным скарлатиной, подлежат медицинскому осмотру (общее состояние, кожные покровы, состояние зева, измерение температуры тела), у них собирается эпидемиологический анамнез и за ними устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней. Если среди общавшихся имеются дети, посещающие детские дошкольные учреждения и первые два класса школ и ранее не болевшие скарлатиной, то на период наблюдения они подвергаются разобщению от организованных коллективов. В остальных случаях медицинское наблюдение проводится без разобщения.

Текущая дезинфекция в очаге скарлатины предполагает изоляцию больного в отдельную комнату или отгороженную часть ее (комнату больного подвергают 2-3 раза в день влажной уборке и проветриванию). Исключается контакт с детьми, ограничивается число предметов, с которыми больной может соприкасаться, соблюдаются правила личной гигиены. Выделяют отдельную постель, полотенца, предметы ухода, посуду для пищи и питья больного; посуду и предметы ухода за больным хранят отдельно от посуды членов семьи. Грязное белье больного содержат и собирают отдельно от белья членов семьи. Соблюдают чистоту в помещениях и местах общего пользования, при этом используют раздельный уборочный инвентарь для комнаты больного и других помещений. Лица, ухаживающие за больным скарлатиной, должны быть одеты в халат или легко моющееся платье; на голове должна быть косынка. При выходе из комнаты больного спецодежду следует снимать, вешать отдельно и прикрывать простыней. В квартирных очагах скарлатины целесообразно применять физические и механические способы дезинфекции, а также использовать моюще-дезинфицирующие препараты бытовой химии – соду, мыло, кипящую и горячую воду, чистую ветошь, стирку, глаженье, проветривание и т.д.