Ветряная оспа

Ветряная оспа – острое антропонозное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным течением, везикулезной экзантемой, длительной персистенцией вируса в виде латентной инфекции, при активизации ко­торой (чаще после 60 лет) протекает в виде опоясывающего лишая.

Этиология. Возбудителем ветряной оспы является вирус – Varicella-zoster-virus. От­носится к семейству Herpesviridae. Является ДНК-содержащим вирусом размером 120-150 нм, окружен оболочкой, содержащей ли­пиды. Во внешней среде малоустойчив, при температуре 60°С инактивируется через 30 минут. Чувствителен к ультрафиолетовому и рентге­новскому облучению даже в малых дозах. Устойчив к действию низких температур, к повторному замораживанию и оттаиванию.

Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Источником инфекции является только больной человек мани­фестной формой заболевания. Период заразительности начинается с последних дней инкубационного периода, достигает максимальной вы­соты в первые дни высыпаний, заканчивается через 5 дней после по­явления последнего элемента сыпи.

После перенесенной инфекции возбудитель длительное время способен персистировать в организме человека. У таких лиц под воздействием различных неблагоприятных факторов возникают рециди­вы заболевания в виде опоясывающего лишая. Установлено, что при тесном и длительном контакте с больным опоясывающим лишаем они могут явиться источником заражения ветряной оспой. У детей, мате­ри которых перенесли ветряную оспу во время беременности, часто на первом году жизни наблюдается заболевание опоясывающим лишаем. Ветряная оспа и опоясывающий лишай являются разными формами одно­го и того же инфекционного процесса.

Механизм передачи. Вирус ветряной оспы передается аэрозольным механизмом передачи. В конце инкубационного периода и в начале заболевания на слизистой оболочке дыхательных путей появляются везикулы, наполненные жидким содержимым. Везикулы разрушаются и содержащийся в них вирус ветряной оспы при разговоре, кашле, чиханье рассеи­вается в окружающей среде. Вирус ветряной оспы выделяется в составе мелкодисперсного аэрозоля, что обеспечивает его высокую летучесть. Выраженная летучесть приводит к тому, что возбудитель током воздуха может переноситься на большие расс­тояния (в соседние комнаты, квартиры, с одного этажа на другой). Рассеива­ние возбудителя из ветряночных пузырьков кожи происходит менее интенсивно в связи с тем, что эпидермис, как правило, препятству­ет диссеминации вируса во внешнюю среду. Из-за малой устойчивости вируса к воздействию факторов внешней среды передача через раз­личные предметы и вещи, а также через третьих лиц хотя и возмож­на, но не имеет эпидемического значения.

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость людей к ветряной оспе высокая. «Детский ха­рактер» этой болезни объясняется тем, что практически первая же встреча ребенка с источником возбудителя инфекции приводит к за­ражению. Случаи заболевания среди населения в возрасте старше 14 лет крайне редки. Также практически не болеют дети до 6 месяцев, что связано с наличием пассивного иммунитета, переданного от ма­тери. Возможно внутриутробное заражение ветряной оспой детей, ма­тери которых страдали этой инфекцией в период родов. Перенесенное заболевание оставляет стойкий пожизненный иммунитет к повторному зараже­нию.

Основные клинические проявления. Инкубационный период от 10 до 21 дня (чаще 14-17 дней). Продромальный период короткий и не имеет выраженной клинической симптоматики, продолжается около суток и характеризуется умерен­но выраженной слабостью, недомоганием, ухудшением аппетита, субфеб­рильной температурой. Чаще эти признаки остаются незамеченными и кажется, что болезнь начинается с появления сыпи. Элементы сыпи появляются на любом участке кожи. Обычно лицо поражается позже туловища и конечностей и сыпь здесь менее выражена. Характерным проявлением ветряной оспы является развитие элементов сыпи не только на коже, но и на слизистых оболочках (энантема). Она появляется в те же сроки, что и экзантема, но наблюдается лишь у 20-30% больных. Проявления общей интоксикации в период высыпания выражены слабо. Температура держится около 3-7 дней. Ветряная оспа счита­ется доброкачественным заболеванием. У 5% больных возможно разви­тие осложнений, чаще со стороны кожи (нагноения, абсцессы, гемор­рагические формы и даже гангренозные). В результате наслоения вторичной инфекции может развиться сепсис.

Если ветряной оспой заболевает беременная женщина за несколько дней (за 4-5 дней) до родов, то велика вероятность развития врожденной формы заболевания. Эта форма развивается у новорожденного чаще на 6-11 день после рождения. Заболевание протекает тяжело, проявляется обширной бронхопневмонией, поносом, пер­форацией тонкой кишки, поражением внутренних органов. Летальность может превышать 30%. Инфицирование жен­щины в первом триместре беременности приводит к дефектам органа зрения, рубцовым изменениям кожи и другим врожденным уродствам.

Лабораторная диагностика. Диагноз ветряной оспы устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных. Из специфических лабораторных методов наиболее надежным подтверждением диагноза является выделение вируса в культуре тканей, а так же серологический метод (РПГА с 4-х кратным нарастанием титра антител в динамике).

Проявления эпидемического процесса. Заболевание имеет гло­бальное распространение. Заболеваемость ветряной оспой населения Беларуси в последние годы составляет 410,64-548,60 на 100000. Является самой распространенной «детс­кой» инфекцией в мире. До 80% детей переносят ветряную оспу в возрасте от 1 года до 10 лет, причем максимум заболеваемости при­ходится на возраст 3-4 года. Чаще всего заболевание регистрируется в детских дошкольных учреждениях и первых классах школ, за­болеваемость организованных детей в 3-4 раза выше сверстников, воспитывающихся в домашних условиях. Оставшиеся 20% восприимчивых к ветряной оспе инфицируются в школе и к 15 годам почти все дети приобретают невосприимчивость к этой инфекции. Взрослые болеют редко, но заболевание протекает тяжело, часто с осложнениями в виде энцефалита, генерализованного пораже­ния внутренних органов и др., приводящих к летальному исходу. Регистрируемая заболеваемость городского населения почти в 2 раза выше, чем сельского, что объясняется большей частотой и дли­тельностью общения с источниками возбудителя инфекции. Заболеваемость характеризуется выраженной осенне-зимней сезонностью с максимумом в декабре-январе. Удельный вес заболевших в период сезонного подъема составляет 70-80%.

Эпидемиологический надзор. Цель эпидемиологического надзора состоит в снижении уровней заболеваемости ветряной оспой и предупреждении вспышек этой инфекции в детских коллектива.

Проводят ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ветряной оспой, выявляют время риска, группы и коллективы риска, территории риска, оценивают качество выполнения и эффективность профилактических мероприятий, запланированных ранее. С учетом данных ретроспективного анализа планируют дальнейшее проведение профилактических мероприятий.

Профилактика. Предупреждение распространения ветряной оспы достигается прежде всего тщательным проведением общегигиенических мероприятий (проветривание, влажная уборка, облучение воздуха бактерицидными лампами). Эффективность профилактики ветряной оспы в детских дошкольных учреждениях в значительной мере определяется рационально налаженным ежедневным фильтром детей при утреннем приеме их в учреждение.

Живая аттенуированная вакцина против ветряной оспы, созданная в начале 70-х годов в Японии, лицензирована для исполь­зования среди здоровых детей в Японии; в ряде других стран лицен­зирована для детей с иммунодефицитом, у которых заболевание про­текает тяжело. Американская вакцина (VARIVAX) лицензирована в 1995 году, вводится детям в возрасте 1-12 лет в виде одной инъек­ции. Подросткам и взрослым, не болевшим ветряной оспой, у которых болезнь может протекать тяжело, предлагается вакцинация двумя инъекциями.

Противоэпидемические мероприятия. Больной ветряной оспой подлежит изоляции. Госпитализация осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям. Изоляция больного прекращается через 5 дней после появле­ния последнего свежего элемента сыпи.

Дети до 7 лет, бывшие в контакте с больным ветряной оспой, не болевшие посещающие органи­зованные детские учреждения, разобщаются на 21 день. Если день общения с источником установлен точно, то разобщение проводится с 11 по 21 день инкубационного периода. Из-за малой устойчивости возбудителя заключительная дезинфекция не проводится. Важной ме­рой является введение общавшимся с больным детям гамма-глобули­на. Отмечено лечебное и профилактическое действие человеческого лейкоцитарного интерферона. Наилучший эффект наблюдается при ран­нем (в первые дни контакта) применении.

ГРИПП И ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острые респираторные заболевания – группа антропонозных инфекционных болезней, характеризующихся преимущественным поражением дыхательного тракта и широким диапазоном тяжести клинических проявлений.

Острые респираторные заболевания являются полиэтиологичными заболеваниями и могут вызываться вирусами, хламидиями, микоплазмами, бактериями и ассоциациями возбудителей (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные, вирусно-микоплазменные). Среди острых респираторных заболеваний вирусной этиологии наибольшее значение имеют грипп, парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция, аденовирусная, риновирусная и энтеровирусная инфекции. Почти ежегодные эпидемии гриппа приобретают характер настоящего стихийного бедствия, наносят здоровью населения непоправимый вред, а народному хозяйству – большой экономический ущерб.

Грипп – острая инфекционная болезнь, протекающая с явлениями общей интоксикации и поражением респираторного тракта.

Этиология. Возбудителями являются вирусы гриппа, относящиеся к семейству Orthomyxoverridae. Вирусы гриппа имеют размеры частиц 80-120 нм, являются РНК-содержащими. Известны три типа вирусов гриппа – А, В, С. Указанные типы различаются по антигенным характеристикам. Антигенная структура вирусов гриппа В и С является относительно стабильной. Особенностью вирусов гриппа А является постоянная изменчивость поверхностных антигенов – гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Изменчивость проявляется в виде антигенного «дрейфа» (частичное обновление гемагглютинина или нейраминидазы в пределах одного подтипа, что сопровождается проявлением новых штаммов вируса), либо в виде антигенного «шифта» (полная замена гемагглютинина или гемагглютинина и нейраминизады на новые белки), приводящего к возникновению нового подтипа вирусов гриппа А. С учетом различий в поверхностных антигенах (гемагглютинине и нейраминидазе) вирусы гриппа А подразделяются на 5 подсероваров (H_sw1N1; H0N1; H1N1; H2N2; H3N2).

Вирусы гриппа мало устойчивы к действию физических и химических факторов и при комнатной температуре погибают в течение нескольких часов. К низким температурам возбудитель достаточно устойчив (при -70°С сохраняет жизнеспособность в течение нескольких лет). Нагревание, высушивание и обычные концентрации дезинфицирующих средств губительно действуют на вирусы гриппа.

Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Источником инфекции является больной человек. Возможность вирусоносительства при гриппе не доказана. Больной опасен в первые дни болезни, после 7-го дня большинство больных уже не заразны. В то же время при пневмонии, осложняющей течение гриппа, вирус обнаруживается в организме до 2-3 недель от начала заболевания. Могут развиваться стертые, бессимптомные формы заболевания, что является важным фактором, способствующим быстрому массовому распространению гриппа. Вирусы гриппа выделяются также от различных видов животных (крупный рогатый скот, свиньи, лошади, домашние птицы и др.), однако убедительных данных о роли животных как источников гриппозной инфекции пока не получено.

Механизм передачи. Вирусы гриппа передаются аэрозольным механизмом передачи. Реализация механизма передачи происходит в результате непрерывного естественного акта «выдох-вдох». Во время выдоха, чиханья и разговора в капли слизи в основном попадают возбудите­ли с верхних отделов дыхательных путей (слизистых оболочек полос­ти рта, носа и носоглотки) больного. При кашле вместе со слизью в воздух выбрасываются и вирусы с в более глубоких отделов дыхательного тракта. Капельки слизи «парят» вокруг боль­ного на расстоянии 1-2 м, редко дальше. Поэтому заражаются вирусами гриппа в основном в закрытых помещениях при непосредственном общении с больным. В большинстве случаев заражаются в холодное время года, когда изменяется обще­ние людей и они большую часть времени проводят под крышей.

Передача возбудителей возможна через предметы обихода (посуда, соски, игрушки и т.д.), загрязненные выделениями больного. В связи с малой устойчивостью возбудителя во внешней среде, этот путь передачи инфекции играет незначительную роль в распространении гриппа.

Распространению гриппа способствуют тесные контакты с больными по месту жительства или работы, неудовлетворительное гигиеническое состояние жилища, скученность, миграция населения, не соблюдение больными гигиены кашля, чихания, несвоевременное выявление и изоляция больных.

Восприимчивость и иммунитет. У новорожденных невосприимчивость к вирусам гриппа существует в тех случаях, если мать к моменту родов имела иммунитет к гриппу. При заносе гриппа в местности, где давно не было заболеваний этой инфекцией, наблюдается поголовная заболеваемость людей независимо от возраста. Наибольшая иммунная прослойка формируется в конце эпидемического подъема после перенесенных заболеваний. Появление новых антигенных вариантов вируса гриппа приводит к росту заболеваемости во всех неиммунных возрастных группах с наибольшим поражением в младшем возрасте. Перенесенное заболевание гриппом приводит к формированию типоспецифического иммунитета, который сохраняется продолжительное время.

Основные клинические проявления. Инкубационный период составляет 12-48 часов. Заболевание начинается остро. В течение первых суток температура тела достигает 38-40°С. Наблюдаются явления общей интоксикации и симптомы поражения дыхательного тракта. Появляется общая слабость, разбитость, адинамия, повышенная потливость, боли в мышцах, сильная головная боль с характерной локализацией в лобной области и надбровных дугах. Отмечается боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз или при надавливании на них. Грипп часто сопровождается осложнениями, обусловленными как самим вирусом, так и вторичной инфекцией. К ним относятся пневмония, трахеобронхиты, отиты, менингоэнцефалиты, гаймориты, фронтиты.

Лабораторная диагностика. Диагноз гриппа устанавливается на основании эпидемиологических и клинических данных. Экспресс-метод – обнаружение вируса гриппа с помощью флюоресценции антител, выращивание вируса на куриных эмбрионах. Серологические методы – РСК, РТГА с нарастанием титра антител в парных сыворотках в 4 раза и выше.

Проявления эпидемического процесса. Грипп относится к заболеваниям, имеющим повсеместное распространение. Наиболее типичными проявлениями эпидемического процесса гриппа являются: 1) спорадические случаи и сезонные подъемы заболеваемости; 2) эпидемии среди частично иммунного населения (возникают через каждые 2-3 года); 3) пандемии среди неиммунного населения, которые могут быстро распространяться во всем мире (возникают через 11 лет и более).

В прошлом эпидемии и пандемии гриппа А носили преимущественно экзогенный (заносной) характер. В типичных случаях эпидемии начинались в странах Юго-Восточной Азии. В дальнейшем в эпидемический процесс вовлекались жители Дальнего Востока, по транспортным магистралям инфекция заносилась на Европейский Континент, проникала в Африку и, как правило, завершалась в странах Центральной или Южной Америки. В последние десятилетия эпидемии гриппа развиваются по эндогенному характеру – за счет активизации местных вариантов вируса гриппа А (в последние десятилетия заболеваемость вызывают два антигенных варианта вируса гриппа – H3N2 и H1N1, а также вирус гриппа В.

Группами риска заражения и заболевания гриппом являются контингенты детей, пожилых людей и лиц, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной систем.

В городах заболеваемость гриппом существенно выше, чем среди жителей сельской местности. Показано, что чем крупнее город, тем выше показатели заболеваемости гриппом.

Подавляющее число заболеваний гриппом наблюдается в холодное время года, что связано с изменением характера общения людей – преимущественным их нахождением в закрытых помещениях, что способствует реализации аэрозольного механизма передачи и формированию эпидемических вариантов вируса гриппа.

Эпидемии, вызванные вирусом гриппа В, развиваются медленно, охватывают меньшее число людей, длятся около 2-2,5 месяцев. Нередко после эпидемического роста заболеваемости гриппом А на фоне его спада начинается подъем заболеваемости гриппом В. Грипп С вызывает спорадические заболевания у детей.

Характерно неравномерное территориальное распределение заболеваемости гриппом и острыми респираторными заболеваниями в Республике Беларусь. Самые высокие показатели заболеваемости в г. Минске, Минской области, Витебской области.

Эпидемиологический надзор. Мероприятия по борьбе с гриппом осуществляются на международном и национальном уровнях. Целью международной системы надзора за гриппом является быстрое обнаружение новых антигенных вариантов вирусов гриппа. Национальные системы эпидемиологического надзора предполагают оперативную оценку эпидемической ситуации, краткосрочный и долгосрочный прогноз ее развития. Оперативная оценка эпидемической ситуации проводится с использованием различных показателей: заболеваемость гриппом и острыми респираторными заболеваниями; смертность от гриппа, острых респираторных заболеваний и пневмоний; нетрудоспособность школьников и работающих на предприятиях; частота постгриппозных осложнений; частота выделения вирусов гриппа; частота подтверждения диагнозов гриппа.

С 1 мая по 1 октября – еженедельно, с 1 октября по 1 мая – ежедневно из лечебно-профилактических учреждений в Центр гигиены и эпидемиологии суммарно подаются данные о заболеваемости гриппом. Рассчитываются показатели пороговой заболеваемости на каждый день. О начале эпидемии гриппа судят по превышению регистрируемых показателей расчетного эпидемического порога.

Профилактика. Система профилактических мероприятий при гриппе включает три компонента: 1) вакцинация; 2) применение специальных препаратов; 3) проведение базисных мероприятий.

Вакцинация составляет важнейший компонент системы профилактики гриппа. Применяются живые и инактивированные гриппозные вакцины. В последние годы предпочтение отдают инактивированным вакцинам. В прошлые годы с помощью вакцинации рассчитывали подавить активность эпидемического процесса гриппа и при этом важнейший принцип этого мероприятия состоял в массовом охвате населения (не менее 70%) прививками против гриппа. Опыт и практика не подтвердили эффективность массовой вакцинации против гриппа, поэтому в настоящее время вакцинопрофилактика гриппа проводится в первую очередь лицам, для здоровья которых грипп представляет наибольшую опасность (больные сердечно-сосудистыми, легочными, аллергическими и другими заболеваниями).

Специальные препараты в системе профилактики гриппа подразделяются на 2 группы: 1) антивирусные препараты (ремантадин, интерферон, адапромин и др.); 2) иммуностимулирующие препараты преимущественно растительного происхождения (экстракт элеутерококка, настойка аралии, китайский лимонник, женьшень и др.). Обе эти группы препаратов следует применять с профилактической целью в дозировках, зависящих от состояния здоровья и определяемых терапевтом или педиатром.

Базисные мероприятия состоят в проведении иглорефлексотера­пии и электростимуляции биологически активных точек, закаливании и соблюдении санитарно-гигиенических правил. Важное значение имеют мероприятия, направленные на предупреждение загрязнений атмосферного воздуха химическими веществами, фторирование питьевой воды, ультрафиолетовое облучение лица в области носоглотки, ингаляции аэ­розолей сборов лекарственных трав, морской соли и соды. В разных странах мира убедились, что грудное вскармливание детей несомненно защищает их от заболевания гриппом. Высоко эффективна для дошкольников и школьников сауна, соче­тающаяся с купанием в бассейне с прохладной водой.

Кроме того, для предупреждения гриппа необходимо: избегать переохлаждения, которое облегчает «при­живаемость» возбудителей в организме человека; зимой достаточно принимать витамины, а также включать в пищу продукты, выделяющие фитонциды (лук, чеснок); во время подъема заболеваемости стараться поменьше бывать в многолюдных местах (кино, театрах, общественном транспорте); регулярно про­ветривать жилые и общественные помещения, но не допускать сквоз­няков.

Противоэпидемические мероприятия. Противоэпидемические мероприятия, проводимые в период эпидемии гриппа, должны обеспечить максимальное ограничение рассеивания возбудителя во внешней среде и предупредить возникновение вторичных очагов гриппозной инфекции. С этой целью используются методы разобщения, изоляции больных и дезинфекционные мероприятия в эпидемических очагах гриппозной инфекции. Метод разобщения имеет главной целью максимально ограничить тесные контакты людей между собой в организованных коллективах, предотвратить занос инфекции в группы, где нет больных. Необходимо сократить контакты людей в производственных помещениях, внутриучрежденческие контакты; ограничить массовые мероприятия – проведение собраний, конференций, праздничных вечеров. При необходимости объявить карантин в детских дошкольных учреждениях, школах, учебных заведениях. Ограничительные мероприятия в школах, дошкольных учреждениях, средних и высших учебных заведениях проводятся по решению местных органов власти и по согласованию с администрацией.

Изоляции больных чаще применяется в организованных детских коллективах или в очагах гриппозной инфекции. Больных с высокой температурой и подозрением на осложнения необходимо госпитализировать; в остальных случаях больных можно изолировать дома сроком до 7 дней.

Во время эпидемического подъема заболеваемости гриппом новые дети в детский дошкольных коллективах не принимаются, включая и перевод детей из группы в группу. Большое значение имеют ежедневные утренние осмотры детей. При малейших признаках заболеваемости (насморк, кашель, недомогание) в организованный коллектив дети не принимаются.

Должное внимание необходимо уделить текущей, заключительной и профилактической дезинфекции. Предметы индивидуального пользования больного подлежат кипячению. Одеяло, настенные и половые коврики необходимо проветрить, хорошо высушить. Кроме эпидемических очагов гриппозной инфекции, профилактическую дезинфекцию целесообразно проводить в местах большого скопления и длительного пребывания людей: в помещениях вокзалов, кинотеатров, салонах пассажирского транспорта, школах и общежитиях, медицинских и детских учреждениях. Чаще всего используются влажная уборка помещений с добавлением дезинфицирующих средств, систематическое проветривание.

Лица, общавшиеся с источником инфекции подлежат медицинскому наблюдению в течение максимального инкубационного периода с целью раннего выявления и изоляции больных.

В период эпидемического подъема заболеваемости гриппом также предусматривается: соблюдение строгого санитарно-гигиенического режима на предприятиях, в учебных заведениях, лечебных, детских дошкольных и др.; раннее выявление больных и своевременное отстранение от работы, учебы в детских и подростковых учреждениях, учебных заведениях, на промышленных и торговых предприятиях и в сфере обслуживания; организация санитарных постов на проходных и в цехах промышленных предприятий; соблюдение масочного режима лицами, занятыми в сфере обслуживания населения, а также персоналом медицинских, аптечных и детских учреждений; мытье столовой посуды в учреждениях с применением дезинфицирующих средств; запрещение посещения родственниками больных в стационарах; организация приема больных на дому; увеличение транспорта для обслуживания больных в поликлиниках; санитарно-просветительская работа среди населения.

Контрольные вопросы для самостоятельной работы

1. Дайте общую характеристику группы аэрозольных инфекций.

2. Назовите стадии механизма передачи и фазы бактериального аэрозоля: капельная, ядрышковая, пылевая.

3. Охарактеризуйте устойчивость возбудителей во внешней среде, обусловленную своеобразием механизма передачи.

4. Дайте характеристику иммунитета, инкубационного периода и заразительности больных аэрозольными инфекциями.

5. Дайте общую характеристику проявлений эпидемического процесса (территориальное распределение, возрастная структура, многолетняя и годовая динамика заболеваемости).

6. Укажите механизм влияния на эпидемический процесс социальных и природных факторов.

7. Иммунизация как ведущее направление в профилактике аэрозольных инфекций.

8. Охарактеризуйте по отдельным аэрозольным инфекциям:

· общие данные о болезни, ее классификационное положение и место в структуре инфекционной заболеваемости населения;

· факторы, механизм развития и проявления эпидемического процесса;

· потенциальную эффективность отдельных противоэпидемических мероприятий;

· особенности эпидемиологической диагностики;

· содержание и организацию эпидемиологического надзора.