Осложнения симпатэктомии

• Повреждение брюшины во время создания ретропневмоперитонеума требует прекращения лапароскопической операции, так как введение газа создает пневмоперитонуем, сдавливающий забрюшинное пространство. Операцию заканчивают открытым методом. Частота этого осложнения варьирует от 2% до 8%.
• Повреждение кровеносных сосудов. При левосторонней лапароскопической симпатэктомии возможно ранение поясничных артерий, отходящих от аорты, при правосторонней — поясничных вен, отходящих от нижней полой вены. Поясничные артерии обычно удаётся клипировать, повреждение вен мо­жет потребовать перехода к открытой операции.
• Нагноение операционных ран происходит крайне редко. Продолжительность операции — от 30 до 60 минут. Лапароскопическая поясничная симпатэктомия — безопасная и достаточно эффективная операция в сравнении с открытым вмешательством.

Идея симпатэктомии при вегетативных сосудистых расстройствах принадлежит Жабулею (Gabouley), который предложил симпатэктомию сначала для лечения функциональных расстройств мочевого пузыря (1898), а затем для снятия сосудистых спазмов при облитерирующем эндартериите (1899).

Периартериальная симпатэктомия

Техника периартериальной симпатэктомии на бедренной артерии, детально разработанная Леришем, несложна.

Линейным разрезом параллельно продольной оси магистральной артерии обнажают и выделяют из ложа кровеносный сосуд. Затем глазным осторожно рассекают наружную оболочку артерии и снимают ее на намеченном участке.

В результате вмешательства сосуд расширяется, что отражается на кровообращении. Вскоре после операции кожа приобретает розовый цвет и становится более теплой. К сожалению, эта реакция длится недолго, всего 2—3 дня, после чего окраска конечности опять становится прежней.

У нас впервые эту операцию выполнил В. Н. Шамов (1919). В. И. Разумовский рекомендовал не удалять адвентициальную оболочку, а только смазывать ее спиртом. П. И. Страдынь с этой же целью вводил спирт в паравазальную клетчатку. Периартериальная симпатэктомия современными хирургами почти полностью оставлена ввиду малой эффективности.

Поясничная симпатэктомия

Значительно большее число сторонников приобрела люмбальная симпатэктомия, которую некоторые хирурги охотно применяют и сейчас. После люмбосакральной симпатэктомии местная температура может повыситься на 8 градусов.

Существуют три способа люмбальной симпатэктомии. Наиболее доступным и простым является подвздошный внебрюшной способ, разработанный Сталем-Вертхеймером и Боннио.

Операцию производят под ингаляционным потенцированным наркозом, спинномозговой анестезией. Больной лежит на спине или на боку. Кожный разрез проводят на 2 поперечных пальца ниже XI ребра по направлению к передней ости подвздошной кости, поворачивая его на 3 см выше последней, к середине под тупым, закругленным углом, чтобы он проходил на 3 см выше пупартовой связки в направлении прямой мышцы живота, заходя за боковой ее край на 1 см. На протяжении этого разреза расслаивают и частично пересекают наружную, внутреннюю косые, поперечную мышцы живота. Необходимо сохранить неповрежденными 11 и 12 межреберные нервы, для чего вверху раны манипулировать следует с большой осторожностью. После расслоения и пересечения мышц тупо расслаивают поперечную фасцию, а затем отодвигают кнутри париетальный листок брюшины с покрывающей его рыхлой предбрюшинной клетчаткой.

При отслаивании на протяжении разреза брюшинного листка, что удается сделать очень легко, в подвздошной области быстро обнажаются магистральные сосуды таза. Листок брюшины вместе с кишечником ассистент отодвигает кнутри и кверху, и хирург продолжает отслойку брюшины слева — от бокового края аорты, справа — от нижней полой вены. Постепенно обнажается переднебоковая поверхность III и II поясничных позвонков. Облегчает ориентацию в этом месте промежностнобедренный нерв, который обнаруживается на уровне III поясничного позвонка и проходит по m. psoas major; нерв должен быть отслоен от брюшины. М. psoas major отодвигают, при этом лимфатические узлы вместе с паравазальной клетчаткой отходят к сосудам. Таким образом доходят до тел позвонков, на которых, плотно прилегая к ним, располагается пограничный ствол симпатического нерва с ганглиями. Его следует искать по ганглиям.

Под освобожденный ганглий подводят лигатуру, после чего, натягивая ее, легко обнаружить межганглионарные веточки, которые отсепаровывают и отсекают на протяжении от II до IV поясничного позвонка. Для выделения ганглиев от V поясничного до III крестцового позвонка надо отслаивать брюшину книзу и к середине от передней поверхности крестца. Пограничные узлы симпатического нерва располагаются за сосудами, причем ганглий на уровне V поясничного позвонка оказывается толще других и нередко бывает двойным.

Операции на сакральном отделе симпатического нерва происходят на большой глубине и требуют для их выполнения специального освещения. Таз больного должен быть слегка приподнят. Четкому выполнению операции препятствуют мелкие кровеносные сосуды. При повреждении их часто приходится пользоваться тампонами, так как лигировать или коагулировать сосуды технически очень трудно.

Задняя внебрюшинная люмбальная симпатэктомия разработана Леришем и Вертхеймером. Операция технически сложна, при выполнении ее необходимо удалять поперечные отростки позвонков и часть подвздошной кости. Хирургу приходится манипулировать на большой глубине при недостаточно хорошей экспозиции. Не менее сложен и способ Ройля.

Способ Ройля заключается в следующем: больной лежит на противоположном боку с приподнятым тазом. Продольным разрезом от XII ребра к верхнему краю подвздошной кости рассекают послойно мягкие ткани, после чего разрез продолжают кпереди до передней ости подвздошной кости. Все мышцы до поперечной фасции пересекают. После рассечения поперечной фасции хирург погружает руку в пространство между четырехугольной поясничной и большой поясничной (m. psoas major) мышцами, при этом брюшную стенку нужно отодвигать кпереди тупыми крючками. Доступ к симпатическим ганглиям оказывается очень травматичным и кровавым. При нем приходится пересекать большие массивы мышц.

Большинство современных хирургов предпочитает внебрюшинный способ симпатэктомии, выполняя ее одновременно с обеих сторон через два отдельных разреза. Многие хирурги рекомендуют удалять второй и третий, реже, четвертый поясничный ганглий. Попытки еще больше расширить десимпатизацию в случаях, окончившихся неудачей после люмбальной симпатэктомии, оказались безуспешными.

Блокада симпатических ганглиев путем введения в паранефральную клетчатку 80—100 мл 0,25% новокаина является простым доступным методом, который позволяет через 2—3-недельный промежуток времени повторить лечение. Рекомендуется производить введение новокаина в сочетании со спиртом, но только в определенные участки симпатического ствола. Такая временная десимпатизация позволяет через некоторое время, как и при паранефральной блокаде, повторять ее; этот метод, однако, требует хорошей техники и точного выполнения.

Для хирургической десимпатизации большинство хирургов считает наиболее показанной операцию в первой и второй стадиях облитерирующего эндартериита.

В топографо-анатомическом и функциональном отношении различают преганглиозные, ганглиозные и постганглиозные вмешательства на симпатической нервной системе. Считается нужным удалять два поясничных ганглия, что приводит к перерыву максимального количества преганглионарных волокон при сохранении постганглионарных клеток и волокон. По его мнению, преганглионарная поясничная симпатэктомия прерывает дугу патологического рефлекса и устраняет спазм периферических сосудов, вследствие чего после операции происходит расширение коллатералей.

Постганглионарная симпатэктомия с удалением 2—4 поясничных симпатических ганглиев может ухудшить состояние больных. После того как в руководимой им клинике отказались от массивных симпатэктомий, результаты лечения стали лучше.

Следует помнить, что число симпатических ганглиев может не соответствовать количеству поясничных позвонков и не всегда ганглий может быть расположен точно на уровне одноименного позвонка. Описаны случаи слияний ганглиев в три, два и даже в один общий узел.