А) аорто-бедренное протезирование

Аорто-бедренное шунтирование

Аорто-бедренное шунтирование - хирургическое вмешательство, подразумевающее обход закупоренных подвздошных артерий искусственным сосудом с формированием соустья с бедреными артериями в паховой области. Односторонее аорто-бедренное шунтирование подразумевает проведение линейного шунта от аорты к одной бедренной артерии (двусторонее АБШ - к двум бедренным артериям с помощью специального Y образного шунта). Аорто-бедренное протезирование применяется при закупорке (окклюзии) аорты и представляет собой полное моделирование подвздошных артерий.

Показания к операции аорто-бедренного шунтирования.

АББШ - наиболее эффективный метод лечения атеросклеротических поражений подвздошных артерий (синдром Лериша). По данным многочисленных исследований, частота ампутаций у больных с синдромом Лериша составляет около 20% в год. Операции на брюшной аорте, если они выполняются по показаниям и технически безупречно, имеют небольшой риск для жизни (не более 3%) и служат 10 лет и более. Операция показана у больных без тяжелой сердечной патологии, без ожирения. Не имеющих тяжелого поражения почек и сонных артерий. Эти заболевания увеличивают риск операции и требуют предоперационной коррекции. Выполнение операции технически возможно при сохранности общей бедренной или глубокой бедренной артерии. При плохом состоянии этих сосудов необходимо дополнять аорто-бедренное шунтирование вторым этажом сосудистой реконструкции. Альтернативой АБШ является ангиопластика и стентирование подвздошных артерий, возможно использование вместо стента специального внутрисосудистого эндопротеза, что улучшает результаты эндоваскулярных операций и приближает их к шунтированию. Выбор метода сосудистой реконструкции в нашей клинике проводится совместным обсуждением сосудистого хирурга и анестезиолога, чтобы минимизировать риск для жизни пациента и добиться стойкого эффекта от операции. Как правило, открытую операцию мы предлагаем достаточно крепким, худым пациентам, с высокой ожидаемой продолжительностью жизни, с хорошим состоянием брюшной аорты, с окклюзией аорты и полной непроходимостью подвздошных артерий. При частично-проходимых подвздошных артериях мы применяем ангиопластику. У ослабленных пациентов с низким прогнозом продолжительности жизни выполняются экстраанатомические варианты шунтирования.

Предоперационная подготовка.

Подготовка больного к операции аорто-бедренного шунтирования включает в себя полноценную диагностику. В нашей клинике последовательно используются ультразвуковые методы исследования артерих нижних конечностей, ЭХО кардиография, функциональная диагностика сердца, УЗИ сонных артерий. Необходима полноценная диагностика состояния почек по анализам и с помощью УЗИ. Для исключения риска послеоперационного кровотечения обязательно проводится гастроскопия. При выявлении язв или эррозий желудка проводится предварительное лечение. Уточнение картины поражения сосудов достигается с помощью компьютерной ангиографии (МСКТ). При выявлении значимых поражений сонных или коронарных артерий решается вопрос о преимущественной реваскуляризации этих бассейнов до операции на аорте. До операции необходимо скоррректировать все имеющиеся нарушния белкового и электролитного обмена, увеличить уровень гемоглобина крови. Накануне операции необходимо прочистить кишечник специальным препаратом и клизмами.

Ход операции аорто-бедренного шунтирования.

Обезболивание для АБШ - перидуральная анестезия (катетер в околопозвоночное пространство), либо общий наркоз. В обязательном порядке используется следящая аппаратура - монитор давления, ЭКГ, насыщения крови кислородом, давление в легочной артерии. Предпочтительный хирургический доступ - забрюшинный разрез по Робу, он имеет значительные преимущества по сравнению с традиционной лапаротомией (доступом через брюшную полость). При доступе по Робу не повреждаются поясничные нервы и не травмируется кишечник. Это позволяет начать питание больных уже на следующий день после операции, а через сутки можно уже подниматься с постели.

После выделения аорты, оценивается степень ее повреждения атеросклеротическим процессом. Операция заключается в выделении аорты выше места поражения через разрез на боковой стенке живота и бедренных артерий в верхних отделах бедер. В свободный от бляшек участок аорты вшивается искусственный сосуд, сделанный из инертного пластического материала, который не вызывает реакции окружающий тканей. Затем ветви этого сосудистого протеза выводятся к бедренным артериям и вшивается в свободные от поражений участки. Таким образом, обходится закупоренный участок и кровь легко проникает в ноги.Явления недостаточности кровообращения полностью ликвидируются. Шунты служат долго — 95 % проходимы в течение 5 лет и около 90% в течение 10 лет. Продолжительность работы шунта зависит от соблюдения пациентом предписаний врача, при отказе от курения.Необходимо периодическое наблюдение у оперировавшего хирурга и контрольные ультразвуковые исследования. Для профилактики прогрессирования атеросклероза проводится комплекс мер по снижению холестерина и нормализации обмена веществ.

Альтернативы операции аорто-бифеморального шунтирования у ослабленных больных

У пациентов с критической ишемией и высоким риском большой операции, при синдроме Лериша, мы выполняем безопасные вмешательства, которые называются экстраанатомическими. Если закупорена одна подвздошная артерия, то мы отводим кровь с другой ноги. Если проходимая (донорская) артерия сужена, то мы выполняем ее раздувание баллоном и устанавливаем стент, тем самым улучшая кровоток и в относительно здоровой ноге.

Если закрыты обе подвздошных артерии ног, тогда у ослабленных пациентов выполняется шунтирование из подмышечной артерии ниже ключицы в бедренную(ые) артерии (подмышечно-бедренное шунтирование). Преимущество экстраанатомических операций в то, что они выполняются легко и быстро с минимальным риском. Для обезболивания пригодна даже местная анестезия. Недостатком является меньшая проходимость шунтов. В течение 5 лет у 80%, В течение 10 лет у 70%. Однако в случае критической ишемии у пожилых и ослабленных другими болезнями пациентов эти операции помогают спасти ногу и избежать тяжелых осложнений. Альтернативой классическим операциям в последнее время стала рентгено-эндоваскулярная балонная дилатация и стентирование подвздошных артерий, которые выполняются через прокол в артерии и без открытого вмешательства, но результаты этих операций пока значительно уступают открытой хирургии и не всегда выполнимы из-за объема поражений. Однако сочетание этих операций с небольшими открытыми операциями позволяет сделать сосудистую хирургию эффективной и безопасной.и пожилых пациентов с высоким риском.

Послеоперационный период

Операции при синдроме Лериша переносятся хорошо, однако в послеоперационном периоде возможны осложнения. При сложной операции возможно кровотечение, которое требует переливания крови. Необходимо следить за артериальным давление и функцией почек. В раннем послеоперационном периоде возможно повышение температуры тела, иногда, у больных не спавших от боли несколько месяцев возможен острый психоз. Важно не допускать нагноения раны, так как инфекция может попасть на протез и вызвать его нагноение и кровотечение из анастомоза. После операции по поводу критической ишемии возможен выраженный отек ног, который держится до 3 месяцев. При сложных операциях на бедре возможна травма бедренного нерва, что иногда приводит к временному нарушению сгибания ноги в коленном суставе, как правило, эти явления проходят в течение месяца. Аорто-бедренные шунты работают долго, но требуют переодического внимания оперировавшего хирурга. Каждые 6 месяцев необходимо ультразвуковое сканирование артерий, чтобы выявить возможные патологические изменения. Сосудистая операция восстанавливает кровообращение в ноге, но не лечит атеросклероз, поэтому в послеоперационном периоде необходим прием препаратов, уменьшающих возможность тромбоза и прогрессирования атеросклероза.