Занятие № 33

Учебная тема: Методы пломбирования корневых каналов. Пломбировочные материалы и инструменты для обтурации корневых каналов.

Цель изучения темы:

1. Изучить инструменты для пломбирования корневых каналов.

2. Изучить пломбировочные материалы (филлеры и силеры) для корневых каналов.

3. Научиться пломбированию хорошо проходимых корневых каналов.

Основные термины: каналонаполнитель, боковой уплотнитель (спредер), адсорбирующий штифт, филлер (гуттаперивый штифт), силер, пломбирование с моноштифтом из гуттаперчи, латеральная конденсация.

План изучения темы:

1. Проверка протоколов

2. Инструменты для пломбирования корневых каналов.

2.1. Каналонаполнитель. Характеристика инструмента (разновидности, символика), методика подбора и работы ручными и машинными инструментами.

Каналонаполнитель (Root Filler Lentylo) - инструмент предназначеный для введения в корневой канал пастообразных пломбировочных материалов и лекарственных веществ. Изготавливается из проволоки круглого сечения(или ленты) и представляет собой конусообразной формы спираль, витки которой закручены против часовой стрелки. Нагнетание пасты в канал от основания спирали к кончику происходит только при вращении инструмента по часовой стрелки, со скоростью от 200 до 800 об/мин в машинном варианте и 100 об/мин в ручном варианте инструмента. Высота спирали 18, 21, 25, 28, 31 мм. Графический символ спираль или буква «L».

Две методики использования:

-обмакивание инструмента пастой на панели для замешивания, введение в канал, выведение из канала с включенной бормашиной.

- внесение пасты на устье канала, введение каналонаполнителя в канал и выведение из канала с включенной машиной.

Скорость введения должна соответствовать скорости перемещения пасты по спирали инструмента

2.2. Боковой уплотнитель (спредер), торцевой уплотнитель (плагер). Характеристика инструментов.

Ручные(пальцевые или кистевые). Инструменты с гладкой конусообразной формой рабочей части. Изготавливаются из стали или никельтитанового сплава. Спредер имеет заостренный кончик, у плагера кончик инструмента плоский. Размеры по ISO от 010 с конусностью 02.

Используются для уплотнения силера и филлера по холодной и горячей методике.

3. Обтурация (пломбирование) системы корневых каналов.

3.1 Цели и задачи.

Цель пломбирования – изоляция тканей пародонта от содержимого корневого канала, микрофлоры, биогенных аминов(продуктов распада тканей зуба), и препятствие проникновения в канал из периодонта тканевых жидкостей и реконтоминации.

Пломбирование (обтурация) корневого канала – плотное заполнение герметизирующими материалами не только области выхода каналов в периодонт, но и всей системы дополнительных каналов и дентинных канальцев, данный объем герметизации называется трехмерным пломбированием.

Возможно герметичное пломбирование только магистрального канала, исключая пломбирование дополнительных каналов, апикально-развествленных «дентинных канальцев», при условии проведения предварительой хемомеханической обработки.

3.2 Материалы для обтурации.

3.2.1 Основные требования к материалам, применяемым для обтурации системы корневых каналов:

- биосовместимость;

- стабильность размера;

- способность к герметизации;

- неподверженность воздействию тканевых жидкостей и нерастворимость;

- отсутствие свойств стимулировать бактериальный рост;

- рентгеноконтрастность;

- легкость удаления из канала при необходимости.

3.2.2 Филлеры.

Штифты – средства или вещества, заполняющие просвет канала. Согласно другой классификации могут быть названы первичнотвердыми или (полу) твердыми материалами.

Штифты могут быть изготовлены из:

- металла (серебро, титан); - пластмассы; - гуттаперчи (разновидности гуттаперчивых штифтов).

3.2.3 Силеры.

Силеры или эндогерметики – пластичные твердеющие материалы (цементы), заполняющие пустоты между филлерами, между филлерами и стенкой корневого канала. Возможно заполнение корневого канала одним цементом.

Классификация цементов.

3.2.3.1 Цинкоксид-эвгенольные цементы.

Состав: порошок (оксид цинка с добаками в зависимости от производителя кортикостероиды, антисептики, рентгеноконтрастный наполнитель и др); жидкость (эвгенол, в составе которого превалирует гвоздичное масло). При смешивании оксида цинка с эвгенолом образуется эвгенолят цинка – нерастворимая соль. Паста твердеет в канале 12-24-48-72 часа.

Положительные свойства цинкоксид-эвгенольных цементов:

- легкое ведение в канал, а при необходимости выведение из канала;

- рентгеноконтастность;

- оптимальное время отверждения;

- нерастворимость в канале и отсутсвие усадки;

- рассасывание материала, выведенного за верхушку;

- антисептическое, противовоспалительное действие;

- после полного отверждения биологическая инертность.

Отрицательный свойства цинкоксид-эвгенольных цементов:

- возможность токсического и аллергического действия;

- возможность рассасывания в канале (при методике монопломбирования);

- вероятность окрашивания коронки;

- вероятность ингибирования процессов полимеризации композитов (постоянных пломб), поэтому требуется тшательное удаление излишков материала и обезжиривание тканей в коронковой полости зуба.

Коммерческие названия препаратов: «Эвгедент» («Владмива») и многие другие.

Методика приготовления (для материала «Эвгедент»: весовое соотношение 0,4 г порошка и 0,1 г жидкости, объемное – 1 мерник (входит в заводскую упаковку) на 1 каплю жидкости (из флакона с канюлей) смешивается на стекле металлическим шпаталем до получения однородной пластичной массы. Рабочее время использования 6-8 часов. Полное отверждения 48-72 часа.

3.2.3.2 Стеклоиономерный цементы.

Состав: водозатворимые порошки, содержащие алюмосиликатное стекло и полиакриловую кислоту.

При смешивании с водой происходит стеклоиономерная реакция с выделением фтора и бактерицидным действием.

Положительные свойства:

- химическая адгезия к дентину (обеспечивают плотную, надежную и долговечную обтурацию);

- высокая биосовместимость;

- реминерализуюшее действие на твердые ткани зуба;

- хорошие манипуляционные свойства;

- отсутствие усадки и минимальная адсорбция влаги;

Отрицательные свойства:

- короткое «рабочее» время;

- трудность выведения из канала при коррекции пломбирования, поэтому материал должен использоваться только в сочетании с гуттаперчевыми штифтами.

Коммерческие названия: «Стиодент» («Владмива»), «Endion» («Voco»), «Ketac-Endo» («Espe»).

Методика приготовления (для материала «Стиодент»): перед началом работы капельница заполняется дистиллированной водой. Баночка с порошком встряхивается (в емкости одержится устройство, поглащающее влагу). Оптимальная температура замешивания 18-20^оС(требуется охлаждения стекла или бумажного блокнота для замешивания, что удлиняет рабочее время использования массы). Объемное соотношение: порошок 3.5 мерника (без «горки», строго по краю), 1 капля воды. Соотношение порошка и жидкости может незначительно корректироваться для получения необходимой консистенции.

Материл замешивается порциями, с постепенным введением порошка в течение 30-40 сек. Полученная жидкая паста должна очень быстр использоваться, всего в течение 4-5 мин (понижение температуры до 18-20 ^оС увеличивает рабочее время до 9-10 мин). Время полного отверждения от 3 до 6 часов. Для дезобтурации может быть использован препарат «Сольвадент».

3.2.3.3 Материалы на основе эпоксидных смол.

Группа двухкомпонентных (порошок/жидкость; порошок/паста; паста/паста) материалов, содержащих эпоксидно-аминных полимер с добавлением рентгеноконтрастных наполнителей. Наличие кислорода в канале (остатков перекиси водорода) ингибирует реакцию полимеризации.

Положительные свойства:

- хорошие манипуляционные свойства (пластичность, повышенная обтурационная способность;

- инертность;

- длительное время отверждения;

- устойчивость к влаге и стабильность в канале.

Отрицательные свойства:

- полимеризационная усадка;

- возможность нарушения краевого прилегания;

- трудности проведения дезобтурации (используются только в сочетании с гуттаперчиывми штифтами).

Коммерческие названия: «Виэдент» («Владмива»), «АН-26», «АН-plus» («Dentsplay»).

Методика приготовления материала «Виэдент»:

Порошок и жидкость в объемном соотношении 2:1 тщательно растираются до получения однородной гомогенной пасты. Рабочее время материала, замешанного на теклянной пластинке 3-5 дней. В корневом канале отверждается 24-72 часа. После использования все инструменты тщательно очищаются спиртом.

3.2.3.4 Материалы на основе синтетических смол с повышенным антисептическими свойствами.

1) На основе резорцин-формалиновой смолы:см материалы темы №9/53/.

Методика приготовления материала «Резодент» во второе посещение лечения верхушечного периодонтита (пульпита) с труднопроходимыми корневыми каналами.

Во второе посещение во вновь приготовленную смесь лечебной жидкости (раствор формальдегида) из флакона №1 (1 капля - 0,04 г) и отверждающей жидкости (катализатора) из флакона №2 (1 капля – 0,04 г) добавляются 2 мерника «без горки» (0,15-0,2 г) порошка (смеси резорцина и рентгено-контрастного наполнителя). Паста вводится в плохопроходимую часть канала, возможно пломбирование проходимых каналов, но со сложной анатомией и недостаточно расширенных по методике монопломбирования.

При необходимости дезобтурации возможно использование препарата «Сольвадент».

2) На основе трикрезолформальдегидной смолы.

Двухкомпонентный материал системы порошок/жидкость. Жидкость – раствор трикрезолформальдегиной смолы; порошок – химические инградиенты, необходимые для получения бакелитовой пасты с рентгеноконтрастным наполнителем.

Положительные свойства:

- выраженный антисептический, в т.ч. мумифицирующий эффект;

- не дает усадки;

- не раздражает ткани периодонта;

- длительное время отверждения;

- не окрашивает ткани зуба.

Отрицательные свойства:

- не рекомендуется применять при лечении токсических мышьяковистых верхушечных периодонтитов и выраженной кровоточивости из корневого канала.

Методика приготовления для материала «Трикредент»:

Рекомендуемое производителем соотношение 1-3 весовых частей порошка на 1 весовую часть жидости. Время смешивания 30-40 сек. Полученная гомогенная масса должна использоваться в течение 30-40 минут. При наличие у потребителя дополнительной опции (растворителя трикредента) бакелитовая смола вновь приобретает необходимую консистенцию, не теряя своих свойств. При загустении жидкости во флаконе со смолой можно добавить растворитель в количествах для получения необходимой вязкости.

Препарат рекомендуется для монопломбирования. Перед введением стенки корневого канала смочить 96⁰ этиловым спиртом. После работы инструменты желательно протереть спиртом или растворителем «Трикредент».

3.3 Заключительная подготовка корневого канала к пломбированию.

Отсутствие экссудата в корневом канале и влажных стенок – обязательное условие качественной обтурации. С этой целью используются быстро испаряющиеся и обезвоживающие дентин вещества: спирт, эфир, хлороформ или выпускающиеся официнально: «Ангидрин» (Владмива); «Гидроль» (Септодонт) и др.

Препараты вносятся в канал на ватной турунде, бумажном штифте. Испарение вещества длится несколько секунд. Возможно использование только адсорбирующего штифта и ватной турунды (стерильных).

4. Методы обтурации корневых каналов.

4.1.Пломбирование одной пастой.

Самый простой и дешевый метод пломбирования корневых каналов, не гарантирующий надежной обтурации. При постоянном пломбировании каналов по данной методике используются материалы на основе синтетических смол с повышенными антисептическими свойствами и группа цинк-эвгенльных цементов.

4.1.1. Методика ручного пломбирования.

- Стенки предварительно высушенного при помощи бумажного штифта или турунды на корневой игле канала смазывают веществом, на котором замешивался цемент (цинкоксид-эвгенольные цементы – эвгенол; резодент – резорцин-формалиновая смола; трикредент – спирт или растворитель);

- На инструменте (корновой игле, римере, плагере), размером мастер-файла и предварительно смоченном и припудренном в порошке вносят небольшое количество материала на рабочую длину;

- Конденсируют пасту с помощью плагера или корневой иглы с турундой, припудренными порошком материала. Инструменты должны вводиться на глубину несколько меньшую, чем на предыдущем этапе и большего размера;

- Вторая порция материала вводится на меньшую глубину;

- Конденсирование проводится турундой или плагером еще большего размера и меньшей длины;

- Количество введенний материала по поступательной методике (шаг назад) зависит от заполнения канала, определяемого по тактильным ощущениям;

- Избыток материала из устья проводится с помощью ватного тампона смоченного спиртом или специальными растворителями («Ангидрин», «Владмива»);

- Этап запечатывания устья после ретгенологического контроля качества пломбирования.

4.1.2. «Машинное» пломбирование:

- Каналонаполнитель подбирается по размеру соответствующего канала (см. п. 1.1.)

- Машинный каналонаполнитель используют на скорости от 200 до 800 об/мин. При использовании обычной бормашины с наконечником, обладающим понижающей редукцией 4:1 – 10:1 (зеленая маркировка). При отсутствии специального наконечника обычная бормашина настраивается на минимальную скорость (около 2000-2500 об/мин) и визуально проверяется скорость вращения спирали и сторона вращения (при реверсе инструмент не работает);

- Рабочую спираль наполнителя обволакивают пломбировочным материалом, вводят на рабочую длину и включают бормашину. Инструмент выводят из канала во время работы бормашины, учитывая скорость вращения спирали;

- Ватной турундой или плагером конденсируют пасту;

- Повторяют процедуру пломбирования каналонаполнителем при введении его на 2/3 глубины канала;

- Конденсируют материал ватной турундой большего диаметра;

- Завершают пломбирование каналонаполнителем на глубине устьевой трети канала;

- Тампоном удаляют излишки матерала из устья;

- Перед этапом запечатывания устья проводят рентгенологический контроль качества пломбирования.

Другой вариант использования каналонаполнителя:

Перед использованием каналонаполнителя в устье канала зондом вносится пломбировочный материал. Затем в канал на рабочую длину вводится каналонаполнитель, включается бормашина, вращение наполнителя прекращают по мере изчезновения пломбировочного материала из устья. Выводят каналонаполнитель при его вращении. Повторяют введение материала в устье, повторно каналонаполнитель вводится на глубину 2/3 канала. Количество введений и глубина введения зависит от скорости заполнения канала. Между введениями каналонаполнителя возможна ручная конденсация материала.

4.2. Пломбирование с использованием первично-твердых материалов.

Рекомендуется при пломбировании канала округлого сечения.:

- Подбор и припасовка штифта. Штифт подбирается того же размера, что и «мастер-файл». Предварительно штифт измеряется на рабочую длину и вводится в корневой канала. При правильном подборе штифт вводится на всю длину и при этом слегка заклинивает в области верхушки. При трудности введения штифта размера «мастер-файла» на рабочую длину рекомендуется перейти на штифт меньшего размера. При отсутствии заклинивания – прейти на штифт большего размера;

- Силер замешивается более пластичной консистенции и вводится в объеме 2/3 корневого канала по ранее описанным методикам: ручной и машинной;

- Плагером или римером на один размер меньше, чем подобранный штифт в цементе подготавливают канал для введения гуттаперчивого штифта. Для этого инструмент вводится в канал сквозь цемент на рабочую длину. Выводится инструмент так же медленно;

- Подготовленный гуттаперчивый штифт обвалакивают силером и медленно, возвратно-поступающими движениями вводят в канал на рабочую длину. Избыток материала в устье удаляют ватным тампоном;

- Штифт, выступающий из устья удаляют разогретой гладилкой;

- Проводят рентгенологический контроль качества пломбирования;

- Наложение временной пломбы;

- Дальнейшие манипуляции – в следующее посещение после окончательного отверждения силера.

4.3. Метод боковой (латеральной) холодной конденсации гуттаперчи:

- По методике, описанной выше, подбирается гуттаперчивый штифт, длина штифта укорачивается на 1 мм меньше рабочей длины. Положением штифта в канале определяется визуально-тактильным и рентгенологическим способами. При свободном перемещении основного штифта в канале рекомендуется взять штифт большего размера или острым скальпелем укоротить кончик штифта на 1,5-2 мм;

- Подбор спредера (бокового уплотнителя); подбирается по размеру «мастер-файла» или на один размер больше, ограничителем регулируется рабочая длина инструмента на 1-2 мм короче рабочей длины;

- Эндогерметик вводится по описанной выше методикам ручного и машинного пломбирования в объеме 1/3-2/3 канала. Возможно введение силера на стенки канала на бумажном штифте;

- Основной штиф, покрытый силером, медленно вводится в канал на выверенную длину;

- Боковое уплотнение основного штифта проводится ранее подобранным по размеру и длине спредером. Гуттаперчивый штифт оттесняется инструментом (возможно вращательное движение в виде «подзавода часов»). Спредер выводится из канала вращательными движениями;

- Дополнитеьный штифт размера спредера или на размер меньше, смазанный эндогерметиком, вводится на рабочую длину спредера;

- Операции со спредером и дополнительным штифтом проводятся до полного заполнения канала, когда спредер перестает проникать в канал. Обычно требуется 4-5 штифтов;

- Излишки гуттаперчи удаляются разогретым инструментом. В лучшем варианте гуттаперчу в устьевой части уплотнить специальным инструментом «хит.кариер» в виде удлиненного конусовидного штопфера, изготовленного из специальной жаропрочной стали;

- Тампоном удаляются излишки пломбировочного материала;

- Проводится рентгенологический контроль качества пломбирования;

- Дальнейшие манипуляции в следующее посещение после отверждения эндогерметика.

Учебно-методический материал:

- таблица «Клиническая анатомия корневых каналов»;

- учебное пособие «Распилы зубов»;

- набор эндоинструментов;

- набор каналонаполнителей:

- набор спредеров и плагеров;

- эндогерметики группы цинк-эвгенольных цементов, СИЦ, эпоксидных смол, синтетических смол на основе формалина и крезола;

- набор гуттаперчивых и бумажных штифтов;

- эндошприц;

- эндошаблон;

- растворы антисептиков;

- лоток с инструментами.

Развивающие и творческие задания. Клинические демонстрации.

1. Клиническая демонстрация лечения зубов с плохо проходимыми каналами с диагнозом пульпит и верхушечный периодонтит многокорневых зубов (2е посещение) резорцин-формалиновым методом на плохопроходимых каналах или проблемных к/к с пломбированием синтетической смолой с повышенными антисептическими свойствами на основе резорцин-формалина («Резодент»)

2. Пломбирование хорошо проходимых, но узких каналов при верхушечном периодонтите или пульпите монопастой синтетической смолой с повышенными антисептическими свойствами на основе трикрезол-формальдегида («Трикредент») ручной методикой, при пульпите – ЦЭЦ («Эвгедент»») со штифтом (моноштифт).

3. Клиническая демонстрация при лечении пульпита и верхушечного периодонтита с широкими каналоми методом латеральной конденсации цинк-эвгенольным цементом, СИЦ, эпоксидным материалом.

Практическая работа:

1. К манипуляциям пломбирования корневых каналов допускаются студенты с утвержденными преподавателем таблицами(протоколами) №1,2 по препарированию каналов.

2. Для пломбирования каналов студент обязан иметь гуттаперчивые штифты по размерам отпрепарированных каналов (AMF).

3. Первым проводится пломбирование многокорневого зуба с проблемными корневыми каналами:

- 2 посещение резорцин-формалиновой импрегнации;

- хорошо проходимые каналы пломбируются методикой моноштифт цементом на основе трикрезолформальдегидной смолы («Трикредент») или ЦЭЦ,

4. Вторым пломбируется зуб передней группы материалом «Виэдент» или «Эодент» по методике латеральная конденсация.

При наличие у студентов большего количества корневых каналов рекомендуем запломбировать их по методике латеральная конденсация. Обязательным является применение различных групп силеров(всех изученных на занятиях.

5. Заполнение таблиц №3 протокола эндодонтического лечения по пломбированию корневых каналов(в таблице должны быть зарегестрированны данные о плате и номере рентгенограммы зубов)

6. Заполнение титульной части рейтинговых таблиц №4 «Оценка качества эндодонтического лечения».

7. Демонтаж зубов из индивидуального эндоблока, запечатывание на плату для рентгенографического исследования.

Домашнее задание по самоподготовке.

1. Изучить методики и средства высушивания корневого канала перед пломбированием.

2. Ознакомиться с методикакми пломбирования к/каналов горячей гуттаперчей.

3. Окончательно заполнить к занятию таблицу №3 по пломбированию корневых каналов.

4. Принести личные эндоинструменты.

5. Иметь для работы маску, защитные очки, перчатки.

Тестовый контроль по всему материалу темы:

33.1. Из списка требований к материалам, применяемым для обтурации корневых каналов найдите неверное:

1. биосовместимость

2. стабильность к герметизации

+ 3. возможность рассасывания в канале

4. легкость удаления из канала

5. рентгеноконтрастность

33.2. Дезобтурация – это:

1. дезинфекция корневого канала

2. медикаментозная обработка – клиринг корневого канала

3. временная обтурация

4. распломбирование корневого канала

+ 5. все положения не верны

33.3. Назовите имя изобретателя каналонаполнителя:

1. Миллер

2. Керр

+ 3. Лентуло

4. Хедстрем

5. Ларго

33.4. Скорость работы машинного каналонаполнителя:

1. не более 100 об/мин

+ 2. не более 800 об/мин

3. рациональная 1500 об/мин

4. при максимальной скорости микромотора

5. ограничений нет

33.5. Спредер – это инструмент:

1. только для измерения длины зуба

2. только для исследования корневого канала

+ 3. бокового уплотнения пломбировочных материалов в корневом канале

4. для торцевого уплотнения пломбировочного материала в корневом канале

5. только для конденсации материала в устье

Литература.

1. Лекции

2. А.Ж.Петрикас «Пульпэктомия», М.: «АльфаПресс», 2006, гл.16-23.

3. А.И.Николаев, Л.М.Цепов «Практическая терапевтическая стоматология», М., «Медпресс-информ», 2007, с. 701-733.

4. А.И.Николаев, Л.М.Цепов «Фантомный курс терапевтической стоматологии», М.: «МЕДпресс-информ» 2009, с. 310-314, 332-345, 368-380.

Дополнительно:

5. Р.Бер, М. Бауманн, С.Ким «Эндодонтология», М.: «МЕДпресс-информ», 2010, с.196-230

Занятие №34.

Учебная тема: Оценка эндодонтического лечения. Рентгенологические критерии качества пломбирования корневого канала. Коррекция неадекватной обтурации корневого канала.

Цель изучения темы:

1. Научиться оценивать качество пломбирования корневого канала.

2. Освоить методики коррекции пломбирования корневого канала (к/к).

План изучения темы:

1. Согласно протоколу «Европейского общества эдонтологии», 1994 г. результат эндодонтического лечения оценивают, как «успех», «неуспех» и «неудача».

«Успех» лечения подтверждается клинически - отсутствием болей, отека, свища, сохранением функции и рентгенологически – нормальное состояние периодонтальной щели (небольшое ее расширение можно рассматривать как успех (образование рубца).

«Неуспех» лечения - отсутствие клинических симптомов при рентгенологически сохранившейся исходной патологии верхушечного пародонта или незначительном ее уменьшении.

«Неудача» лечения – появление патологии в верхушечном периодонте, которой раньше не было или увеличение предлечебного очага.

1.1. Неудачи вследствие диагностических ошибок: - интерпретации поражений полости рта; - ошибочная ориентация в анатомии; - неправильная интерпретация боли;

1.2. Неудачи, обусловленные анатомическими особенностями: - наличие нескольких каналов и апикальных отверстий; - серповидные, S-образные каналы;

1.3. Неудачи, вызванные изменением просвета канала: - кальцификация; - внутренняя резорбция; - наружная резорбция;

1.4. Неудачи, вызванные техническими ошибками:

А. Подготовка доступа: А.1. смещение отверстия доступа в сторону от продольной оси зуба; А.2. маленький размер; А.3. неправильное расположение на поверхности зуба.

Эти три пункта могут привести к перфорации корня или области их разделения, что в дальнейшем приводит к хирургической коррекции или удалению зуба.

А.4. узкий доступ – приводит к: 1)невозможности получить прямолинейный доступ; 2)невожможности тщательно очистить полость зуба; 3)возможно пропустить дополнительный корень, что в свою очередь может привести к: сохранению инфильтрации в к/к и изменению цвета коронки.

А.5. избыточный доступ – приводит к ослаблению коронки, что приводит к необходимости выполнения несъемных протезов.

Б. Неправильное определение длины канала приводит к невозможности качественно: Б.1. очистить и стерилизовать корневой канал; Б.2. запломбировать к/к.

В. Недостаточное пломбирование корневого канала приводит к: В.1. сохранению инфекции в к/к;

В.2. неудовлетворительнмуе пломбированию к/к, что приводит к возможности применения хирургического лечения вследствие неудачного терапевтического.

Г. Избыточное пломбирование к/к приводит к перфорации корня или травме периодонта.

Д. Переломы инструментов.

Е. Пломбирование к/канала.

2. Качества обтурации к/канала необходимо проверять рентгенологически. На этом рентгенологическом снимке должны быть видны:

- верхушки корня и предпочтительно (по крайней мере на 2 мм) ясно различимой периапикальной области;

- препарированный канал должен быть полностью запломбирован (оценку см. ниже) – апикальный уровень обтурации;

- препарированный канал должен иметь коническую форму по направлению к апексу и сохранить форму исходного канала;

- не должно быть промежутков между пломбировочным материалом и стенками канала – мезиодистальное заполнение к/канала;

- не должно быть видно зазора в канале за конечной точкой пломбирования корневого канала;

2.1. Устьевая часть канала должна быть полноценно обтурирована. Дефекты пломбирования в этом участке часто ведут к изменению цвета коронки (особенно в пришеечной области). Существуют следующие оцениваемые варианты устьевого уровня обтурации: полная; с незначительным дефектом; со значительном дефектом).

2.2. Мезио-дистальное заполнение канала – это двухмерная (плоскостная) оценка качества обтурации, при которой оценивают:

- гомогенность корневой пломбы: равномерная плотность, неравномерная плотность;

- дефект заполнения корневого канала: пустоты, поры в пломбировочном материале;

- пространство между пломбой и стенкой канала: наличие или его отсутствие.

2.3. Апикальный уровень заполнения корневого канала является одним из главных критериев качества обтурации. Апикальный уровень обтурации соответствует уровню апикального сужения, которое находится приблизительно в 1 мм от рентгенологического апекса. Считают, что цементный конус, свободный от пломбировочного материала. Постепенно заполняется цементом корня, изолируя таким образом пломбировочный материал от периапикальных тканей – «биологическая обтурация» (Tronstad L., 1991).

Оценку апикального уровня обтурации проводят по следующим критериям:

- до верхушки;

- недопломбирование:

· на 1 мм не до верхушки;

· более чем на 1 мм не до верхушки;

· более чем на 2 мм не до верхушки;

- перепломбирование:

· небольшое количество с сохраненным сужением;

· небольшое количество без сужения;

· большое количество

2.3.1 Разновидности неудовлетворительного апикального пломбирования:

1. Недопломбирование – корневая пломба не достигает апикального (физиологического или анатомического) отверстия.

2.3.1.1 Причины:

- Неудовлетворительная инструментальная (механическая) обработка к/канала (узкая апикальная часть, отсутсвие конусности), что приводит к тому, что продукты распада тканевой жидкости вызывают хроническую воспалительную реакцию;

- Прохождение корневого канала на неполную длину приводит к оставлению органических тканей в апикальной области;

- Отлом инструмента в корневом канале приводит к блокированиюнижележащей части корневого канала с его содержимым, что вызывает оставление смазанного слоя на стенках к/к, приводящее к блокированию дельтовидных разветвлений с остатками органических тканей и микробов и появлению краевой щели между стенками корневого канала и пломбировочным материалом;

- Неправильная техника пломбирования:

· неправильный выбор основного штифта (размера или конусности);

· пропуск рентгенологического этапа припасовки основного штифта;

· неправильный выбор или техника пломбировочного материала.

2.3.1.2 Диагностика: Рентгенологическое исследование для определения качества плобирования корневого канала (в ближайшие и отдаленные сроки).

Врачебная тактика: Распломбирование корневого канала Устранение причины, вызвавшей недопломбирование корневого канала Новое качественное пломбирование. При невозможности выполнения любого действия из перечисленных выше: наблюдение и новое (отдаленное) рентгенологическое исследование (не ранее 3-6 месяцев) или консервативно-хирургическое лечение (удаление части или всего корня, резекция верхушки корня, гемисекция, премоляризация, ампутация корня, коронаро-радикулярная сепарация) или удаление зуба.

3. Техника коррекции недопломбированных корневых каналов зависит от способа их обтурации и требует специальных условий проведения:

- удобство доступа и полный визуальный контроль;

- полноценное освещение;

- наличие рентгенограммы с запломбированным корневым каналом

- наличие исследовательского инструмента с установленным стоппером на глубину пломбирования:

- в случае использования цинк-оксид-эвгенольного цемента или резорцин-формалинового материала используется предварительное (поэтапное) воздействие специального вещества, используемого для воздействия на корнево герметик и способствующее его размягчению – дезобтуратора. Допустимо оставлять дезобтуратор в корневом канале (полости доступа), изолируя временной пломбой до следующего посещения пациента;

- работа вращающимся инструментом с полным соблюдением режима и последовательности действия;

- постоянного орошения к/к раствором антисептика (возможно хелятором).

- в случае использования метода холодной гуттаперчи – химиических ее растворителей.

3.1. Коррекция пломбирования монопастой.

Особую сложность составляют монопломбы из цементов и материалов на основе искусственных смол. Основной инструмент для распломбирования – стальной или твердосплавный шаровидный бор для прямого или углового наконечника с удлиненным хвостовиком с диаметром рабочей части, незначительно превышающим диаметр запломбированного к/канала. Желательно иметь бор с удлиненной шейкой, например LN («Dentsplay») Возможно использование специальных устьевых иснтрументов или инструментов U-типа (Pro-Taper, «Dentsplay»).

3.2. Техника коррекции пломбирования с применением штифтов.

Возможно применение нескольких способов распломбирования:

- механический – использование вращающихся инструментов и эндодонтических инструментов;

- физический – нагревание гуттаперчи и ее последующее размягчение;

- химический – применение растворителей гуттаперчи (галотана, эвкалиптола, ксилена, хлороформа).

Инструменты для распломбирования устьевой части корневой пломбы аналогичны описанным при коррекции монопломбирования.

Гуттаперчу из средней и апикальной частей к/к удаляют с помощью Н-файла №30 или большим в зависимости от размера корневого канала, которым следует пройти вглубь корневого канала до полного введения, предварительно оросив его раствором гипохлорида натрия (для уплотнения гуттаперчи и создания условий для возможно большего одномоментного выведения). Затем его прижимают к противоположной стенке и с усилием удаляют. Выведенный из к/канала инструмент (Н-файл) очищают в специальной чистящей губке, смоченной растворителем гуттапечи. Если необходимо несколько введений эндоинструмента в к/к (критерием достаточности в данном случае будет являться проникновение исследовательского инструмента на глубину пломбирования корректируемого к/к), тогда используется новый Н-файл на 1-2 размера больше. Гуттапечу со стенок к/к удаляют с использованием растворителей. Для защиты слизистой оболочки полости рта обязательно использование коффердама Для предотвращения проталкивания растворителя в периапикальные ткани в апикальной 1/3 канала нужно оставить небольшой участок интактной гуттаперчи. Растворитель, внесенный в полость доступа с помощью шприца, после его экспозициии 1-5 мин. удаляется оттуда бумажным штифтом. Канал очищают и формируют Н- или К-файлами. Новое пломбирование корневого канала после удаления неадекватной корневой пломбы проводим при отсутствии признаков воспаления в периапикальных тканях.

3.3. Коррекция перепломбирования корневого канала.

Перепломбирование – выведение пломбировочного материала или основного штифта за пределы канала.

Разновидности: - выведение незначительного количества пломбировочного материала за верхушку корня при полноценной обтурации основного канала (не требует коррекции);

- выведение значительного количества пломбировочного материала за верхушку корня при полноценной обтурации корневого канала (требует коррекции;

- выведение значительного количества пломбировочного материала за верхушку корня при неполноценной обтурации корневого канала (oxer extension).

Причины: Следствие: Результат:

- чрезмерное расширение - замедление биоло-

корневого канала в апикальной ческого восстановле-

части; ния в периапикальной

- резорбция корня; области;

- несформированная верхушка – возникновение очага - неудача эндо-

корня; воспаления в периапи- донтического

- неправильное пломбирование: кальных области следс- лечения

· ошибка в подборе основного твие цитотоксического

штифта (размера или конусности); действия силера или

· некорректный выбор корневого филлера

герметика или нарушение технологии

его приготовления им;

· неадекватная техника обтурации - вертикальный перелом

стенки корня

Диагностика: Рентгенологическое исследование для определения качества пломбирования корневого канала в ближайшие и отдаленные сроки.

Врачебная тактика (коррекция пломбирования): удаление избытка пломбировочного материала или выведенной части штифта с помощью апикального кюретажа (при возможности хирургического доступа). При отсутствии хирургического доступа:1) наблюдение или консервативно-хирургическое лечение; 2) удаление зуба.

Учебно-методический материал:

- негатоскоп и лупа

- рентгенограммы с примерами корректного и некорректного пломбирования к/к

- схемы-рисунки с ошибками препарирования и пломбирования к/к

- инструменты для перепломбирования

Развивающие и творческие задания.

1. Демонстрация оценки качества эндодонтического лечения.

2. демонстрация заполнения рейтинговой таблицы и подсчета баллов

3. Демонстрация коррекции некачественного эндолечения.

Практическая работа.

1. Самостоятельная оценка качества эндодонтического лечения и заполнение рейтинговых таблиц.

2. Коррекция некачественного пломбирования.

Тестовый контроль по всему материалу темы:

34.1. Перечислите неудачи эндодонтического лечения, связанные с созданием узкого эндодоступа:

1. невозможно получения прямолинейного доступа к апексу

2. невозможно тщательно очистить полость зуба

3. возможен пропуск дополнительного корневого канала

+ 4. верны пункты 1, 2 и 3

5. верны только 1 и 3 пункты

34.2. Неправильное определение рабочей длины зуба приводит к:

+ 1. неадекватной механической обработке корневого канала

2. неправильному созданию эндодоступа

3. пропуску дополнительных корневых каналов

4. отлому коронки зуба

5. все ответы не верны

34.3. Апикальный уровень обтурации корневого канала соответствует:

1. анатомическому отверстию

+ 2. физиологическому отверстию

3. верхушке корня

4. верны 1 и 2 ответы

5. правильного ответа нет

34.4. К перелому инструмента в корневом канале при машинной обработке приводит:

1. неправильный выбор мастер-файла

2. неправильный выбор пломбировочного материала

+ 3. неправильная методика работы с эндоинструментом

4. незнание анатомии зуба

5. все ответы верны

Библиографический список:

1. Лекции.

2. А.Ж.Петрикас «Пульпэктомия», М.: «АльфаПресс», 2006, стр.244-250; стр. 260-275.

3. А.И.Николаев, Л.М.Цепов «Фантомный курс терапевтической стоматологии», М., «МЕДпресс-информ», 2009, с. 392-396

Дополнительно:

4. Р.Бер, М. Бауманн, С.Ким «Эндодонтология», М.: «МЕДпресс-информ», 2010, с.242-265