Задача 29

1) Поддиафрагмальный абсцесс справа:

- жалобы: боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель, озноб, повышение температура до 38,7

- анамнез: выполнена аппендэктомия

- осмотр: отставание правой половины ГК в акте дыхания, её выбухание, болезненность в правом подреберье и по ходу 9-10 м/р (с-м Крюкова), нижняя граница легких приподнята, ослабление дыхание справа. Нередко удается отчетливо определить скопление газа (тимпанит) над уровнем жидкости: наиболее характерен симптом Берлоу — чередование перкуторного звука при исследовании от верхушки легкого книзу, перкуторный легочный тон (1), укорочение перкуторного тона (2), тимпанит (3), тупость (4), (рис. 5).

Грудные симптомы чаще наблюдаются при расположении абсцесса непосредственно под диафрагмой. Первый и важный симптом поддиафрагмального абсцесса — болезненность по краю реберной дуги (чаще справа), ребер и межреберной области (симптом Крюкова) при пальпации и давлении. Определяются зона болезненности в области шеи, лопатки, плечевого сустава, зона гиперестезии в области правого надплечья (симптом Белогородского), перкуторно скопление газа (симптом Дэве), наличие жидкости в плевральной полости (реактивный плеврит—симптом Грехова—Оверхольта), сухой мучительный кашель (симптом Троянова), участок ясного легочного звука по правому краю грудины (симптом Тривуса), симптом Бокурадзе (болезненность при пальпации сглаженных межреберных промежутков на пораженной стороне), смещение границы сердца.

- ОАК: лейкоцитоз 20*109/л

- РГОГК: высокое стояние правого купола диафрагмы, жидкость в правом реберно-диафрагмальном синусе, увеличение тени печени

2) Методы диагностики: РГОГК, УЗИ, СКТ

3) Непосредственной причиной возникновения служит обычно высокое расположение червеобразного отростка, что создает известные трудности в диагностике, а это, в свою очередь, ведет к запоздалой операции при выраженном деструктивном процессе. Более редкой причиной является затекание под диафрагму инфицированного выпота в послеоперационном периоде вследствие неправильного положения больного. Частая правосторонняя локализация поддиафрагмального абсцесса объясняется более благоприятными анатомо-топографическими условиями для отграничения нагноителъного процесса именно в этом отделе брюшной полости, а также нахождением справа органов, в которых патологические процессы наиболее часто приводят к развитию этого послеоперационного осложнения. Имеет значение также направление перистальтики ОК, особенно циркуляции внутрибрюшной жидкости, ее попадание в щель между печенью и диафрагмой при дыхательных движениях

4)УЗИ + СКТ

5) Лечение: вскрытие и дренирование абсцесса. Доступы: черсплевральный / внеплевральный

При чресплевральном доступе больного укладывают на левый бок и производят разрез по ходу VIII или IX ребра от лопаточной до средней подмышечной линии. Затем производят резекцию обнаженного ребра в пределах, несколько меньших, чем длина кожного разреза. Предварительно толстой иглой со шприцем делают прокол облитерированного синуса и диафрагмы, а после получения гноя по игле делают разрез длиной 4-5 см. Пальцем производят ревизию гнойной полости, вскрывая по необходимости мелкие гнойники при ячеистом строении абсцесса. Вслед за этим промывают полость абсцесса диоксидином, затем вводят один или два марлевых тампона и дренажную трубку для промывания полости абсцесса антисептическими растворами.

При заднем внеплевральном доступе производят резекцию X и XI ребер и вслед за этим тупо отслаивают диафрагму от прилежащего дна плеврального синуса кпереди. Обычно при этом хорошо удается подойти к нижнему полюсу гнойника через ложе резецированного ребра. Боковой внеплевральный доступ применяют при сочетанном гнойном процессе под диафрагмой и в боковом канале, что нередко бывает при ретроцекальном расположе­нии червеобразного отростка. В этом случае производят разрез, параллельный реберной дуге, протяженностью от задней подмышечной до среднеключичной линии через все слои брюшной стенки, включая брюшину. Отведя нижний край печени медиально, проникают под диафрагму, а приподняв нижний край раны, - в боковой канал.

6) А/б (цефалоспарины 3-4 поколения + метронидазол) + дезинтоксикация (формированный диурез, плазмоферез)

7) Тщательная ревизия операционной раны + а/б терапия