Задача 14. 1)Классификации панкреатита

1) Классификации панкреатита

По форме о.панкреатита: о. отечный (интерстициальный) панкреатит и о. деструктивный панкреатит (стериальный/инфицированный) панкроенекроз

По этиологии: билиарный, небилиарный

По распространенности процесса: ограниченный (мелко-/крпуноочаговый) и распространенный (тотальный/субтотальный)

По характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный

По локализации: головчатый, хвостовой, с поражением всех отделов ПЖ

По фазе течения: ферментативный, реактивная, расплавления и секвестрации

2) О. панкреатит может привести к развитию РДСВ, экссудативного плеврита, т.к. ферментативный интоксикациясинтез сурфактанта. Особенно большая роль отводится ферменту лецитиназе А, который интенсивно разрушает сурфактант, что приводит к развитию альвеолярных ателектазов, облитерирующих альвеолитов, предрасполагает к развитию пневмоний

3) Диагноз: острый жировой стерильный панкреонекроз, ферментативная фаза

Симптом Куллена – ограниченный цианоз кожи вокруг пупка

Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшного отдела аорты (увеличение размеров ПЖ + отек забрюшинной клетчатки)

Симптом Керте – поперечная болезненная резистентность передней брюшной стенки в проекции ПЖ

Симптом Мейо-Робсона – болезненная пальпация левого реберно-позвоночного угла

Симптом Мондора – пятная цианоза на лице

Симптом Грея-Тернера – пятная цианоза на боковых стенках живота

Симптом Грюнвальда – цианоз околопупочной области

Триада Мондора – рвота, боль, метеоризм

4) Лечебные мероприятия при лапароскопии: удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости - подпеченочный, поддиафрагмальный, дуглас дренажи)

5+ 6) В доинфекционную фазу эволюции заболевания лечение интерстициального панкреатита и стерильного панкреонекроза построено на общих принципах интенсивной консервативной терапии, включающей следующие кардинальные моменты: 1) подавление секреции ПЖ, желудка и ДПК; 2) снижение ферментной токсинемии; 3) ликвидация гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств; 4) устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях; 5) улучшение реологических свойств крови и минимизация микроциркуляторных расстройств; 6) борьба с гипоксемией; 7) лечение пареза желудочно-кишечного тракта; 8)купирование болевого синдрома.

Медикаментозная терапия:

- коррекция ВЭБ (кристаллоиды, СЗП, альбумины: коллоиды: кристаллоиды 1:4)

- дезинтоксикационная терапия (формированный диурез): ИТ 40 мл/кг

- подавление функции ПЖ (голод 5-7 дней + назогастральный зонд с аспирацией желудочного содержимого + промывание холодной водой + ИПП: нексиум)

- инактивация ферментемии: апротинин (Контрикал) в/в кап.: 350 000 АТрЕ, последующие 140 000 АТрЕ через каждые 4 часа; апротинин (Гордокс) в/в кап.: 500 000 ЕД со скоростью 50 000 ЕД/ч, затем каждый час дополнительно 50 000 ЕД. При улучшении состояния больного через 3 дня суточная доза составляет 300 000-500 000 ЕД.

- ингибиторы секреции: сандостатин, октреатид по 100-200 мкг п/к 3 р/сут

- купирование болевого приступа: эпидуральная анестезия (п/п наркотические анальгетики), метамизол (Анальгин) в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол (Залдиар) по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов)

- системная дезинтоксикация: плазмоферез, ультрагемофильтрация

- спазмолитики: папаверина гидрохлорид 2 мл 2% р-ра в/м, дротаверин (Но-шпа) по 40-80 мг 1-3 раза в сутки в/м, в/в или п/к, атропина сульфат при отсутствии противопоказаний п/к 0,1% р-р по 1 мл 2 раза в день, платифиллин п/к по 1-2 мл 0,2% р-ра 2 раза в день)

- антибиотики: цефалоспарины 3-4 поколения или ФХ 2-3 поколения + метронидазол 500 мг

- восстановление реологии крови: надропарин (Фраксипарин) - инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3-0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки; далтепарин натрий п/к по 2,5 тыс. МЕ каждый день утром). Гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ через 8 часов.

- антигипоксанты: оксиметилэтилпиридина сукцинат (Мексидол), в/в по 200-400 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней

- нормализация функции ЖКТ 0,05% р-р неостигмина п/к 1-2 мг 1-2 раза в сутки. В тяжелых случаях применяют перидуральную анестезию

7) Отказ от жирной, жареной, пряной пищи, курения, алкоголя + наблюдение у гастроэнтеролога + прием ферментных препаратов (мезим-форте, креон) + УЗИ ПЖ + ОАК, ОАМ, биохимия (амилаза, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП)