Травма груди

Среди боевых повреждений груди выделяют огнестрельную травму (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения, взрывные травмы) и неогнестрельную травму (закрытые повреждения и открытые повреждения - ранения, как правило, колото-резаные).

Огнестрельные и неогнестрельные ранения груди могут быть проникающими и непроникающими в плевральную полость. Огнестрельные ранения груди могут сопровождаться повреждением костного каркаса груди (ребер, лопаток, ключиц, грудины), кровеносных сосудов грудной стенки (межреберных артерий, внутренней грудной артерии, непарной и полунепарной вен), легкого и крупных сосудов средостения (аорты, верхней и нижней полых вен, плечеголовного ствола), трахеи и крупных бронхов, пищевода.

Открытый пневмоторакс (чаще гемопневмоторакс) возникает при зияющей ране грудной стенки, когда происходит свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой. Общее состояние раненых с открытым пневмотораксом тяжелое. Они возбуждены, испытывают страх, стремятся закрыть зияющий дефект грудной стенки рукой. Дыхание частое и поверхностное, ЧД до 30-40 в мин. Рана на грудной стенке присасывает воздух при вдохе, в момент выдоха из нее выделяется воздух с кровяной пеной. Вокруг раны – подкожная эмфизема

При напряженном пневмотораксе состояние раненых тяжелое или крайне тяжелое. Они стараются принять полусидячее положение, боятся делать вдох. Развивается выраженная одышка (ЧД 30-50 в мин). Обширная подкожная эмфизема распространяется на лицо, шею, живот, половые органы. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук на стороне ранения, смещение средостения в противоположную сторону, аускультативно – отсутствие дыхания над поврежденным легким.

Гемоторакс (чаще гемопневмоторакс) – скопление крови в плевральной полости развивается вследствие повреждения кровеносных сосудов грудной стенки, легкого, ранения сердца и крупных сосудов груди. Состояние раненых с гемотораксом средней тяжести или тяжелое; характерна бледность кожного покрова, частое поверхностное дыхание, тахикардия, гипотония – соответственно величине острой кровопотери. При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука, смещение границ сердца в противоположную сторону, при аускультации – ослабление дыхательных шумов.

При ранениях сердца состояние раненых тяжелое или крайне тяжелое, обусловленное резкими нарушениями сердечной деятельности: пульс нитевидный, сильно учащенный, артериальное давление на угрожающе низком уровне, тоны сердца едва выслушиваются. Определяется бледность, беспокойство, в ряде случаев отсутствует сознание, иногда отмечаются самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. Могут быть расширены яремные вены.

Тяжесть закрытых повреждений груди зависит от степени повреждений, грудного каркаса (грудины и ребер) и внутригрудных органов.

Одиночные переломы ребер характеризуются резкой локальной болью, усиливающейся при кашле и дыхании, при надавливании в области перелома и на протяжении ребра. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное.

Множественные переломы протекают тяжело, особенно нестабильные двойные и тройные переломы ребер, образующие «реберный клапан». При его образовании во время вдоха «реберный клапан», в отличие от всего каркаса грудной клетки, западает, а во время выдоха – выпячивается. Раненые с переломами ребер испытывают сильные боли в груди, усиливающиеся при каждом дыхательном движении, что вызывает резкое ограничение дыхательных экскурсий. Выявляется уменьшение подвижности грудной стенки с поврежденной стороны, локальная болезненность в области перелома и крепитация отломков. При закрытой травме груди с повреждением легкого может развиться закрытый или напряженный пневмоторакс, гемо- или гемопневмоторакс. При внезапном сдавлении груди (например, при прижатии раненого автомобилем к стене) возникает так называемая травматическая асфиксия. В первые часы и дни после травмы она сопровождается развитием тяжелого состояния и острой дыхательной недостаточностью. Кожа верхней части тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися. Особенно выражены субконъюктивальные кровоизлияния (иногда склеры полностью закрыты гематомой). В местах плотного прилегания одежды (воротник рубашки, женский бюстгальтер и др.) кровоизлияния на коже отсутствуют, и здесь остаются белые отпечатки одежды. Часто сопровождается потерей сознания, афонией, кашлем со значительным количеством пенистой кровянистой мокроты

Первая помощь. При открытом пневмотораксе, наличии раны грудной стенки выполняется наложение окклюзионной повязки. Эвакуация осуществляется в полусидячем положении в максимально короткие сроки. Пострадавших с множественными переломами ребер и формированием реберного клапана эвакуируют в положении лежа на поврежденной стороне груди.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в неотложной и (или) экстренной формах. Контролируют правильность проведённых ранее мероприятий и исправляют недостатки. Ингаляция увлажненного кислорода. Внутримышечно 50% раствор метамизола натрия – 2 мл. При выявлении артериальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное введение 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь в неотложной и (или) экстренной формах. При наличии напряженного пневмоторакса - полусидячее положение. Вдыхание увлажненного кислорода. При быстро нарастающем напряженном пневмотораксе – временно перевести его в открытый путем пункции плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой типа Дюфо. Затем в том же месте грудной стенки выполняют торакоцентез троакаром с дренированием плевральной полости полихлорвиниловой трубкой с резиновым клапаном из надрезанного пальца хирургической перчатки (по Бюлау). Вводится цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно. Внутримышечно 50% раствор метамизола натрия – 2 мл. При артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) продолжают внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида.

При наличии множественных переломов необходимо адекватное обезболивание (проводниковая межреберная блокада при единичных переломах, межреберная сегментарная блокада по паравертебральной линии – при множественных), раствором лидокаина 1% - 10 мл на каждый межреберный промежуток. Ингаляции кислорода при развитии острой дыхательной недостаточности. Помощь при травматической асфиксии предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода, введение цефазолина 2,0 г. внутривенно или внутримышечно, преднизолона 90 мг внутривенно. При тяжелых нарушениях дыхания необходимо придавать пострадавшему положение, облегчающее дыхание (откинутая кзади голова, разведенные руки, полусидячее положение). При остановке дыхания—искусственное дыхание («изо рта в рот» или с помощью мешка Амбу). Ингаляция кислорода. При артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) продолжают внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида.

Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках в полусидячем положении санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера).