Anamnes morbi

История болезни

Ф.И.О. больного: Автушко Галина Афанасьевна, 76 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Внебольничная полисегментарная нижнедолевая пневмония, тяжелого течения. Хронический бронхит. Бронхоэктазы. Сопутст.: ИБС. Фибрилляция предсердий. СН II Б.

Куратор: Студент 603 группы

специальности «Лечебное дело»

Пузаков Е. С.

Дата курации: 16.03.15

Красноярск

2015 г.

Общие сведения о больном

1. Ф.И.О.: Автушко Галина Афанасьевна

2. Возраст: 76 г. (07.02.1939 г.)

3. Национальность: русский

4. Место работы, занимаемая должность: пенсионер

5. Адрес постоянного места жительства: г. Красноярск.

6. Полис обязательного медицинского страхования:

7. Дата поступления в клинику: 08.03.2015

8. Кем направлен больной: с/п

9. Диагноз при поступлении: Внебольничная пневмония справа, тяжелого течения.

10. Диагноз клинический: Внебольничная пневмония справа, тяжелого течения. Хронический бронхит. Бронхоэктазы. Сопутст.: ИБС. Фибрилляция предсердий. СН II Б.

Жалобы при поступлении на:

Отдышку во время физической нагрузки, сухой кашель в ночное время суток и при горизонтальном положении тела, отеки ног, слабость.

ANAMNES MORBI

Заболела 05.03.15 г после переохлаждения. Беспокоил сухой кашель, озноб, t тела до 37,2 С, вечером того же дня присоединились боли в грудной клетке во время кашля, дыхания. Л. с. не принимала, вызвала СМП и была доставлена в КГБУЗ «КМКБ № 20 им. И.С. Берзона» в отделение пульмонологии с DS: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, тяжелого течения.

До этого находилась в Козульской ЦРБ с 03.02.15 г. по 19.02.15 по поводу Внебольничной правосторонней нижнедолевой пневмонии, среднетяжелого течения. В течение жизни – частые простудные заболевания. За медицинской помощью не обращалась. В это же время появилась одышка при физической нагрузке. Жалуется на постоянный кашель, возникновение которого связывает с переменой положения тела на горизонтальное (в вертикальном положении кашель не беспокоит).

Из анамнеза известно, страдает хронической формой фибрилляции предсердий.