Кесарево сечение. Показания, противопоказания, обезболивание, условия, техника проведения, осложнения.

К абсолютным показаниям со стороны матери относят следующие:

• анатомически узкий таз III и IV степени сужения;

• полное предлежание плаценты;

• неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для немедленного родоразрешения;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отсутствие условий для немедленного родоразрешения;

• угрожающий и начинающийся разрыв матки;

• неполноценный рубец на матке

• опухоли органов малого таза, препятствующие рождению плода.

К относителным показаниям со стороны матери относят:

• клинически узкий таз;

• аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии;

• тяжелые формы поздних гестозов;

• экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринные заболевания);

• пороки развития матки и влагалища;

• переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе;

• рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте.

К абсолютным показаниям со стороны плода относят:

• острую гипоксию плода, не поддающуюся медикаментозной коррекции при отсутствии условий для немедленного родоразрешения;

• поперечное положение плода после излития околоплодных вод;

• разгибательные вставления головки плода — лобное, передний вид лицевого, переднеголовное, высокое прямое стояние стреловидного шва;

• состояние агонии или смерть матери при живом плоде.

К относителным показаниям со стороны плода относят:

• хроническую плацентарную недостаточность;

• тазовое предлежание плода при массе его тела более 3500 г и разогнутом положении головки;

• многоплодную беременность при тазовом предлежании 1-го плода;

• выпадение пуповины;

• старшая первородящая, длительное бесплодие в анамнезе, индуцированная беременность;

• переношенная беременность;

• крупный или гигантский плод;

• анатомически суженный таз I и II степени сужения при массе плода более 3500 г.

Противопоказания:

• инфекционные воспалительные заболевания любой локализации: эндометрит в родах, сальпингоофорит, параметрит, а также наличие инфекции за пределами половых органов;

• анте- или интранатальная гибель плода.

Условия: живой плод, плодный пузырь цел или после излития вод прошло не более 12 ч, отсутствие симптомов воспаления.

Основными техническими этапами родоразрешения путем кесарева сечения являются: лапаротомия - разрез кожи и подкожной клетчатки производят по нижней складке живота в поперечном направлении (по Пфанненштилю) длиной 15 см. После этого также в поперечном направлении скальпелем, пересекая среднюю линию живота, вскрывают апоневроз длиной 2-3 см (по 1-1,5 см справа и слева от средней линии), затем ножницами разрез апоневроза расширяют в обе стороны еще на 1- 1,5 см. На верхний край апоневроза накладывают зажим Кохера, апоневроз тупо с помощью пальцев отслаивают от прямых мышц живота. Соединительнотканную перемычку, расположенную по средней линии, рассекают ножницами. Верхний край апоневроза поднимают зажимом кверху, и производят его дальнейшее рассечение в виде клина, верхушка которого отходит от средней линии живота, а боковые поверхности — остро вверх. После вскрытия апоневроза тупым путем разводят прямые мышцы живота в стороны (рис. 24-5). Затем двумя пинцетами захватывают брюшину, приподнимают и рассекают в продольном направлении, после чего фиксируют ее к стерильным пеленкам. разрез матки и извлечение плода – Вскрытие полости матки производят через все слои миометрия осторожно (чтобы не повредить плод) в нижнем маточном сегменте небольшим поперечным разрезом (по Керру) на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки. Затем в рану вводят указательные пальцы обеих рук и бережно в поперечном направлении растягивают ее до 10-12 см (модификация Л.А. Гусакова). После вскрытия полости матки вскрывают плодный пузырь и приступают к извлечению плода. Извлечение плода производят следующим образом.

• При головном предлежании по руке, введенной в матку, выводят головку плода давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку. Во избежание травмы

шейного отдела позвоночника плода рекомендуется после рождения головки извлекать плод за подмышечные впадины подведенными под них пальцами.

• При тазовых предлежаниях извлекают близлежащую ножку плода. В рану выводят тазовый конец, за который извлекают плод до плечевого пояса. Затем обе

ножки захватывают и поднимают вверх родившееся туловище плода. Другой рукой, введенной в полость матки, освобождают ручки плода и снизу вверх выталкивают

головку. Выведение головки потягиванием за туловище недопустимо, так как при этом растягивается шейный отдел позвоночника.

восстановление целости матки и передней брюшной стенки – метод зашивания двухэтажным швом. I этаж швов на разрез матки. Накладывают отдельные слизисто-мышечные швы кетгутом. При этом слизистую оболочку захватывают на всю толщу, а мышечный слой минимально, т.е. подхватываются мышечные волокна, непосредственно

граничащие со слизистой оболочкой. Важным моментом наложения этого ряда швов служит то, что вкол иглы произв одят со стороны слизистой оболочки, а узлы после завязывания и срезания лигатур оказы ваются расположенными со стороны полости матки. За-шивание необходимо начинать с углов и заканчивать в средней части

раны, причем расстояние между швами должно быть не более 1 см. После зашивания разреза с одной стороны следует начинать зашивание с противоположного угла разреза. По окончании зашивания (в центре разреза) последний узел кетгута погружают в полость матки пинцетом. II этаж швов на разрез матки. Накладывают мышечно-мышечные швы, с помощью которых сопоставляется вся толща мышечного слоя матки. Узловые швы кетгутом накладывают таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда также на расстоянии друг от друга в 1 см.

Перитонизацию шва на матке производят брюшиной пузырно-маточной складки, которая подшивается на 1,5-2 см выше разреза на матке непрерывным кетгутовым швом к висцеральной брюшине, покрывающей матку.По окончании перитонизации производят ревизию брюшной полости.

Брюшную стенку зашивают послойно наглухо.Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы — отдельными кетгутовыми швами или непрерывным кетгутовым швом, который продолжается с брюшины; апоневроз зашивают непрерывным кетгутовым швом по Ревердену или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Подкожно-жировая клетчатка соединяется отдельными кетгутовыми швами. На кожу — непрерывный косметический шов кетгутом или отдельные шелковые швы по Донати. Область шва смазывают 5% спиртовым раствором йода и накладывают асептическую повязку.

В раннем послеоперационном периоде можно встретить следующие осложнения: перитонит (из-за несостоятельности швов на матке), эндометрит, метроэндометрит, флебит глубоких вен таза, метрофлебит, нагноение шва передней брюшной стенки, частичное или полное расхождение кожного шва.

В отдаленные сроки после операции встречают неполноценный рубец на матке, спаечный процесс в брюшной полости.

2. Интерпретируйте результат бактериоскопического мазка из влагалища, степень чистоты:

Лейкоциты: 12-15 в поле зрения;

Эпителий: 6-8 в поле зрения;

Обнаружены: кокки.

3 степень чистоты. Воспалительный процесс.

Роженица 38 лет находится в родовом зале после срочных родов живым ребенком массой 4500 гр. Через 10 минут после самостоятельного отделения и выделения целого последа из половых путей началось обильное кровотечение, достигшее 300 мл, и продолжается. Родовые пути целы. Матка при пальпации мягкая, дно на уровне пупка.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ранний послеродовый период. Атоническое кровотечение. Массаж матки. Введение окситоцина. При неэффективности, бимануальная компрессия матки. Сдавление брюшной аорты. Наложение шва по Б-линчу. Первязка внутренних подвздошных артерий. Экстирпация матки.

Билет № 85