Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с гистопатическим разрывом матки, предлежанием плаценты, разрывом сосудов пуповины.

ПОНРП имеет идентичные симптомы с гистопатическим разрывом матки: боль в животе, напряженная, нерасслабляющаяся стенка матки, острая гипоксия плода. УЗИ выявляет участок отслоившейся плаценты. Если таковой отсутствует, то дифференциальный диагноз затруднён. Независимо от диагноза необходимо экстренное родоразрешение.

Отслойка предлежащей плаценты устанавливается легко, так как при наличии кровяных выделений из половых путей, остальные характерные симптомы отсутствуют. При УЗИ определить расположение плаценты не представляет труда.

Заподозрить разрыв сосудов пуповины крайне сложно. Указанная патология часто наблюдается при оболочечном прикреплении сосудов. Для неё характерны выделение крови яркоалого цвета, острая гипоксия и антенатальная гибель плода. Локальная болезненность и гипертонус отсутствуют.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей:

· величина кровопотери;
· состояние беременной и плода;
· срок гестации;
· состояние гемостаза.

Во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) ПОНРП показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока гестации и состояния плода. Во время операции необходим осмотр матки для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При диагностике матки Кувелера на первом этапе, после родоразрешения производится перевязка внутренних подвздошных артерий (a. iliaca interna). При отсутствии кровотечения объем операции этим ограничивается, и матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении следует осуществлять экстирпацию матки.

Для сбора и переливания собственной крови пациентки используются аппараты для реинфузии эритроцитов аутокрови (например, «Cell saver», «Haemolit» и др.). С помощью этих аппаратов кровь отсасывается в резервуар, где она проходит очистку от свободного гемоглобина, факторов свёртывания, тромбоцитов, и после этого эритроциты возвращают в организм. Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. «Геморрагический шок»).

При лёгкой форме течения ПОНРП, если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34–35 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Терапия предполагает постельный режим беременной и заключается во введении b-адреномиметиков, спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям — переливание свежезамороженной плазмы.

Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке гестации до 34– 36 нед возможна выжидательная тактика. Ведение беременной выполняют под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ). Лечение предполагает постельный режим беременной.

При любом кровотечении во второй половине беременности – влагалищное исследование проводится при развернутой операционной.

При наличии клиники ПОНРП - родоразрешить оперативным путем в экстренном порядке, при возможности – с предварительной амниотомией для снижения внутриматочного давления.

Метод анестезии – ЭТН.

Операцию должен проводить самый опытный врач акушер-гинеколог из присутствующих на смене.

Кесарево сечение проводится в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. Во время операции высок риск кровотечения из плацентарного ложа – возможно наложение дополнительных гемостатических швов с одновременным введением дополнительных доз утеротоников (20 ЕД окситоцина на 1000 мл раствора со скоростью 60 капель в минуту).

При ПОНРП, возникшей во втором периоде родов, или непрогрессирующей ПОНРП легкой степени (плод не страдает, объем кровопотери не более 250 мл., отсутствуют признаки шока, имеются данные УЗИ, подтверждающие непрогрессирующую ПОНРП легкой степени) возможны роды через естественные родовые пути с исключением использования утеротоников в I и во II периоде родов. В данном случае для уменьшения степени кровопотери и улучшения перинатального исхода целесообразно окончание родов путем наложения акушерских щипцов. Родоразрешение проводится в стационаре 2-3-го уровня при наличии возможности трансфузии значительных объемов препаратов крови.

При остановившемся кровотечении при ПОНРП во время беременности:

· если плод живой и гестационный срок менее 34 недель – консервативная тактика (начать профилактику РДС плода глюкокортикоидами по принятому в стационаре протоколу);

· если плод живой и гестационный срок 34-37 недель – консервативная тактика.

При остановившемся кровотечении в случае первоначального поступления в стационар 1-го уровня решить вопрос о переводе в учреждение более высокого уровня.

При повторившемся эпизоде кровотечения необходимо взвесить преимущества и риски для женщины и плода продолжения выжидательной тактики.

С пациенткой и членами ее семьи должны быть обсуждены следующие вопросы:

· единственно возможный метод родоразрешения при выраженной ПОНРП – кесарево сечение;

· наиболее частое осложнение – геморрагический шок, поэтому возможно проведение трансфузии;

· возможно расширение объема операции, вплоть до гистерэктомии;

другие вопросы, интересующие пациентку и ее родственников

2. Интерпретируйте результаты обследования беременной:

ОАМ: белок – 0,033 г/л, лейкоциты – 10-15-18 в п/зр., эритроциты – 3-4-5, цилиндры – 0-1-1 в п/зр., слизь +. Анализ суточной мочи – белок – 0,033 г/л.

Нефрит,нефритический синдром. интоксикация

3. Повторнородящая 46 лет, доставлена в клинику из района. В консультации определили поперечное положение плода. Воды отошли 12 часов назад. Видна выпавшая из полости щели ручка плода, схватки очень сильные, следует одна за другой. Роженица очень беспокойна, кричит, хватается за живот, пульс 110 ударов/минуту, удовлетворительного накопления, температура 38,2°С. Контракционное кольцо на уровне пупка.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика? Ответ: Запущенное поперечное положение плода. Угроза разрыва матки. Кесарево сечение.

Билет № 71

1. Перинатология как наука. Перинатальный (анте-, интер-, постнатальный) период, перинатальная заболеваемость и смертность.

Перинатальный период – начинается с 22-й полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела плода составляет 500 г.) и заканчивается спустя 7 полных дней после рождения.

делится на:

· антенатальный (лат. ante — перед) — дородовой

· интранатальный (лат. intra — внутри) — непосредственно роды

· постнатальный (лат. post — после) — 7 дней (неделя) после родов

Интра- и постнатальный периоды являются стабильной величиной. В антенаталь­ный период сначала включали продолжительность беременности до родов, начиная с 28 недель. При этом остается критерием не только срок гестации, но и масса плода (1000 граммов). При этом остается критерием не только срок гестации, но и масса плода (1000 граммов). В последующем было показано, что плод может выживать и при меньшем сроке гестации, и тогда антенатальный период в большинстве развитых стран начали исчислять с 22—23 недель (масса плода 500 граммов).

Перинатальная смертность определяется числом погиб­ших плодов, начиная с 22 недели гестации (масса плода 500 граммов и более, длина 35 сантиметров и более), во время родов и новорождённых в первые 7 дней (168 часов) после рождения и рассчитывается на 1000 живорождённых.

Умерших в анте- и интранатальном периодах относят к мёртворож­денным (показатель мертворождаемости), число умерших в первые 7 дней после родов составляет раннюю неонатальную смертность.

Перинатальная патология (греч. pen вокруг + лат. natus рождение) патологические состояния и заболевания плода и новорожденного, которые возникают в перинатальном периоде.

Механизм возникновения П. п. сложен и обусловлен нарушениями фетоплацентарного кровообращения, эндокринных, обменных и иммунологических соотношений в системе мать — плацента — плод, а также воздействием инфекционных и токсических агентов, проникающих через организм беременной к плоду, особенностями течения родов и степенью зрелости плода и новорожденного

Развитию П. п. способствуют патологическое течение беременности (угроза выкидыша, недонашивание, перенашивание, поздние токсикозы беременных) и патологическое течение родов (быстрые и затяжные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии предлежания плода, патология пуповины и плаценты в родах, несвоевременное или травматичное проведение оперативных родоразрешающих вмешательств). Патология в родах служит причиной развития родовой травмы и асфиксии новорожденного.

Внутриутробная инфекция, по данным ВОЗ, является причиной смерти 22% новорожденных: 20% эмбрионов и плодов погибает во внутриутробном периоде или рождается с пороками развития. Инфекционные болезни могут развиваться как до рождения ребенка (внутриутробные инфекции), так и после (постнатальные инфекции). Внутриутробные инфекции вызываются различными вирусами, микоплазмами, бактериями, простейшими и грибками. Возбудители инфекции попадают в организм плода различными путями; основным является восходящий путь, но возможны также гематогенный и трансплацентарный. Восходящий путь проникновения возбудителей инфекции наблюдается при угрозе прерывания беременности в ранние сроки, при истмико-цервикальной недостаточности, длительном безводном периоде в родах.

2. Интерпретируйте результаты внутреннего акушерского исследования на 17 сутки после родов:

На зеркалах: Слизистая шейки матки и влагалища чистая.

Вагинально: Влагалище рожавшей, шейка матки сформирована, цервикальный канал проходим для 1 п/п за внутренний зев. Матка увеличена до 12-13 недель беременности, безболезненна при пальпации, область придатков без особенностей. Своды свободные. Выделения сукровичные скудные с запахом.

Ответ: Послеродовый период 17 сутки. Субинволюция матки. Воспаление.

3. Первородящая 30 лет. Роды в срок, продолжаются 30 часов. Воды отошли 17 часов назад. Схватки очень сильные с очень короткими паузами. Головка фиксирована во входе в таз. Признак Вастена положительный, контракционное кольцо на уровне пупка. Сердцебиение плода не прослушивается. Роженица возбуждена, умоляет о помощи, хватается за живот. Вскоре роженица вскрикнула, резко побледнела, родовая деятельность прекратилась.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика? Ответ: 1 период родов. Первородящая старшего возраста. Клинический узкий таз. Разрыв матки. Интранатальная гибель плода. Надвлагалищная ампутация матки.

Билет № 72

1. Аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление, приращение плаценты). Тактика. Поэтапная неотложная помощь.

Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки. Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки.Нарушение отделения плаценты возможно в следующих случаях:
· патологическое прикрепление плаценты;
· гипотония матки;
· аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

К патологическому прикреплению плаценты относят:
· плотное прикрепление плаценты;
· приращение плаценты к мышечному слою
· врастание плаценты в мышечный слой
· прорастание плаценты

Патологическое прикрепление плаценты может наблюдаться на всём протяжении (полное) или в одном месте (неполное). Частота кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде составляет 5–8%

Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения. Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.

Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребёнка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на диагностику кровотечения, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.

Тактика: Показано ручное отделение плаценты. Стерильная рука в длинной перчатке в позиции «рука акушера» вводится в матку (пальцы максимально сведены и вытянуты, большой палец приведен к ладонной поверхности). Достигается край плаценты, осторожно отделяют плаценту от стенки матки. В случае если она легко отделяется, удалить ее из матки после отделения (попросить ассистента потянуть за пуповину, чтобы не нужно было выводить руку), затем произвести обследование полости матки. Последовательно обходят изнутри все стенки матки, удаляя задержавшуюся ткань плаценты, пристеночные сгустки, оболочки, собирают все вместе и с рукой удаляют из матки. При плохом сокращении матки провести массаж матки на кулаке (правая рука раздражает рецепторы матки изнутри, а левая через брюшную стенку проводит массаж матки), ввести в шейку матки сокращающие средства (например, окситоцин).
Операция проводится в асептических условиях под общим наркозом (внутривенным, если есть анестезиолог, или ингаляционным, если врача нет). Акушерка обязана подготовить женщину, приготовить набор инструментов для осмотра родовых путей, перчатки и халат для врача. Стерильная обработка рук проводится экспресс-методом. В сельской местности в отсутствие врача акушерка обязана выполнить операцию отделения и выделения плаценты и всего последа, а также ручное обследование полости матки.
Если имеется глубокое вращение ворсин плаценты в толщу матки, показано удаление матки, которое может сделать только врач в условиях операционной.

Послеродовая реабилитация. После обычного ручного обследования матки назначаются обычный режим и питание (после прекращения последствия наркоза), проводится антибактериальная терапия и назначаются сокращающие средства. Для контроля за маткой проводится УЗИ или бимануальное исследование, в случае кровотечения — восполнение кровопотери, в послеродовом периоде при необходимости — гемостимулирующая терапия.
При полостной операции удаления матки проводится послеоперационный уход и психокоррекция в связи с утратой репродуктивной функции.
Профилактика. Наиболее эффективными мерами профилактики приращения и вращения плаценты являются: сокращение числа абортов, особенно криминальных вмешательств; лечение воспалительных гинекологических заболеваний.

Диф. Диагностика

• нарушения сократительной активности матки;
• родовой травматизм;
• преждевременная отслойка плаценты в родах.

2. Интерпретируйте результаты внутреннего акушерского исследования беременной в доношенном сроке:

На зеркалах: шейка матки эрозирована, эрозия размером до 0,3-0,5 см, не кровоточит. Патологических выделений из половых путей нет.

Вагинально: Влагалище нерожавшей, шейка матки отклонена центрирована, укорочена до 1,5 см, мягкая на всем протяжении, цервикальный канал пропускает свободно 2 п/п. Плодный пузырь цел, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Деформаций костей таза нет.

Ответ: Эрозия шейки матки. Шейка матки по Бишопу 7-8 б, зрелая.

Роды первые, преждевременные на 30 неделе. Поперечное положение плода. Раскрытие шейки на 5 см. Половина внутреннего зева занята плацентарной тканью. Сильное кровотечение. Угрожаемое состояние плода.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ответ: Беременность 30 нед. 1 период родов. Неп олное предлежание плаценты. Кровотечение. Острая внутриутробная гипоксия плода. Кесарево сечение.

Билет № 73

1. Атоническое кровотечение в послеродовом периоде. Методы оценки объема кровопотери. Тактика. Поэтапная неотложная помощь. Современные технологии в остановке маточных кровотечений.

Атоническое кровотечение является результатом полной потери тонуса, сократительной функции и возбудимости нервно-мышечных структур миометрия, которые находятся в состоянии паралича. При этом миометрий неспособен обеспечить достаточный послеродовый гемостаз.

Следовательно, предпосылками к снижению тонуса матки еще до начала родов можно считать следующие:

· Дистрофические, рубцовые, воспалительные изменения миометрия, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной, в связи с осложнениями после предыдущих родов и абортов, операциями на матке (наличие рубца на матке), хроническим и острым воспалительным процессом, опухолями матки (миома матки).

· Недостаточность нервно-мышечного аппарата матки на фоне инфантилизма, аномалий развития матки, гипофункции яичников.

· Осложнения настоящей беременности: тазовое предлежание плода, ФПН, угроза прерывания беременности, предлежание или низкое расположение плаценты. Тяжелые формы позднего гестоза всегда сопровождаются гипопротеинемией, увеличением проницаемости сосудистой стенки, обширными геморрагиями в ткани и внутренние органы. Так, тяжелые гипотонические кровотечения в сочетании с гестозом являются причиной смерти у 36 % рожениц.

· Перерастяжение матки из-за крупного плода, многоплодной беременности, многоводия.

По протоколу тактика ведения:

Бимануальная компрессия матки

Техника

1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.

2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.

3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.

4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

При продолжающемся кровотечении

Одновременно:

· Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта – повторно; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).

· Оценка объема кровопотери.

· Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг АД, пульса, температуры, частоты дыхания) с ведением карты интенсивного наблюдения.

· Продолжить введение кристаллоидов так быстро как возможно в отношении 3:1 к объему кровопотери. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.

· Развернуть операционную (ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ).

При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.

· Провести лабораторные тесты:

- клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);

- коагулограмма;

- прикроватный тест на свертываемость.

· Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) – поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло).

· Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин.

· Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.

Шаг 3

Методы временной остановки кровотечения

Внутриматочная тампонада

Возможный способ – введение в полость матки баллонного катетера, который заполняется 180-360 мл физиологического раствора. Если процедура оказалась эффективной, и кровотечение остановилось, катетер может быть оставлен в полости матки на 12-24 часа.

Сдавление брюшной аорты

Шаг 4

Лапаротомия

1. Повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку.

2. Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).

3. Произвести последовательную перевязку сосудов

Маточных и яичниковых артерий

Внутренних подвздошных

4. Произвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.

*

Все существующие методы определения объема кровопотери, исследования операционной и послеоперационной кровопотери можно разделить на непрямые (по клиническим признакам, визуально, расчетные методы) и прямые (взвешивание салфеток, взвешивание больного, колориметрический, метод электропроводности, плотности крови и др.).

Первый, наиболее распространенный способ — собирание крови, выделяющейся из половых путей, в тазик и последующее измерение ее объема в градуированной колбе емкостью 1 – 2 л. К количеству крови, излившейся таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью.

Второй способ — определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед родами. Кровопотеря до 0.5 % обычно является физиологической; кровопотеря 0.7 – 0.8 % и больше, как правило, патологическая и может обусловить возникновение симптомов декомпенсированной кровопотери.

Более точно оценить величину кровопотери можно спектрофотометрическим методом, но основной его недостаток — продолжительность выполнения (свыше 20 минут), между тем быстрота определения объема потерянной крови имеет жизненное значение при массивной, острой кровопотере.

Для определения величины кровопотери можно использовать совокупность клинических признаков и гемодинамических показателей. По ним выделяют три степени тяжести:

* 1 степень тяжести — слабость, тахикардия — 100 ударов в минуту, кожные покровы бледные, но теплые; САД не ниже 100 мм рт. Ст., гемоглобин 90 г/л и более.

* 2 степень тяжести — выраженная слабость, тахикардия — более 100 ударов в минуту, САД 80 – 100 мм рт. ст., кожные покровы влажные, ЦВД ниже 60 мм вод. ст., гемоглобин 80 г/л и менее.

* 3 степень — гемморагический шок — резкая слабость, кожа бледная, холодная, пульс нитевидный, САД 80 мм рт. ст. Анурия.

Степень кровопотери:

* 1 степень — кровопотеря 15 – 20 %;

* 2 степень — до 29 %;

* 3 степень — 30 и более процентов.

Ориентировочно объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления).

Шоковый индекс: Объем кровопотери (% ОЦК)

0,8 и менее 10

0,9 – 1,2 20

1,3 – 1,4 30

1,5 и более 40

2. Интерпретируйте результаты обследования родильницы:

Биохимические анализы: общий белок – 60,0 г/л,(понижение) мочевина – 7 ммоль/л, креатинин – 70,5 ммоль/л, глюкоза – 6,4 ммоль/л(повышение), билирубин – 10,2 мкмоль/л, АлТ – 0,18 мккат/л, АсТ – 0,41 мккат/л.

Ответ: гипопротеинемия,(Понижение говорит о недостаточном поступлении белка с пищей или о его чрезмерном выведении, например при сильном гестозе с поражением почек) гиперглюкоземия (Небольшое повышение может наблюдаться, если вы сдавали кровь не натощак или принимали мочегонные)

3. Первородящая 30 лет. Роды в срок, продолжаются 30 часов. Воды отошли 17 часов назад. Схватки очень сильные с очень короткими паузами. Головка фиксирована во входе в таз. Признак Вастена положительный, контракционное кольцо на уровне пупка. Сердцебиение плода не прослушивается. Роженица возбуждена, умоляет о помощи, хватается за живот. Вскоре роженица вскрикнула, резко побледнела, родовая деятельность прекратилась.

Наиболее вероятный диагноз и акушерская тактика?

Ответ: 1 период родов. Первородящая старшего возраста. Клинический узкий таз. Разрыв матки. Интранатальная гибель плода. Надвлагалищная ампутация матки.

Билет № 74

1. Геморрагический шок. Принципы восполнения кровопотери. Гемотрансфузия.

Гемморрагический шок развивается в результате острой кровопотери.

Острая кровопотеря – это внезапное выхождение крови из сосудистого русла. Основными клиническими симптомами возникшего при этом уменьшения ОЦК (гиповолемии) являются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тахикардия и артериальная гипотония.

Стадия 1 (компенсированный шок), когда кровопотеря составляет 15-25% ОЦК, сознание больного сохранено, кожные покровы бледные, холодные, АД умеренно снижено, пульс слабого наполнения, умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин.

Стадия 2 (декомпенсированный шок) характеризуется нарастанием сердечно-сосудистых нарушений, происходит срыв компенсаторных механизмов организма. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК, нарушение сознания до сопорозного, акроцианоз, конечности холодные, АД резко снижено, тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный, одышка, олигурия до 20 мл / час.

Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от приме-няемых методов реанимации. Состояние больного крайне тяжёлое. Сознание резко угнетено до полной утраты, кожные покровы бледные, «мраморность» кожи, систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст., пульс определяется только на магистральных сосудах, резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.

Как экспресс- диагностика оценки степени тяжести шока используется понятие шокового индекса – ШИ – отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. При шоке 1 степени ШИ = 1 (100/100), шоке 2 степени- 1,5 (120/80), шоке 3 степени – 2 (140/70).
Гемморрагический шок характеризуется общим тяжёлым состоянием организма, недостаточной циркуляцией крови, гипоксией, нарушением обмена веществ и функций органов. В основе патогенеза шока лежат гипотензия, гипоперфузия (снижение газообмена) и гипоксия органов и тканей. Ведущим повреждающим фактором является циркуляторная гипоксия.
Относительно быстрая потеря 60 % ОЦК считается для человека смертельной, кровопотеря 50 % ОЦК приводит к срыву механизма компенсации, кровопотеря 25 % ОЦК практически полностью компенсируется организмом.

Лечение при акушерских кровотечениях должно быть ранним и комплексным. Оно ведется в следующих основных направлениях:

· остановка кровотечения (4Т)

· нормализация гемодинамики,

· коррекция нарушений гемостаза.

·

Начинают с консервативных методов остановки кровотечения (введение утеротонических средств, наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование полости матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей). Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции. Применение утеротонических средств при кровотечениях обязательно.

Нормализация гемодинамики начинается с инфузионио-трансфузионной терапии, которая осуществляется в соответствии с рядом правил.

· В начале терапии обязательное введение растворов с высокой молекулярной массой: оксиэтилированного крахмала (6 и 10% ХАЕС-стерил, инфуколл-хес, волекам). Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, их гемодинамический эффект в 2-3 раза превышает таковой при введении раствора альбумина, длительность гемодилюционного эффекта составляет 4-6 ч. В отсутствие препаратов крахмала используют синтетические коллоиды.

· Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду скоротечности и отсутствия четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и момента перехода ее во 2-ю фазу гипокоагуляцин, когда гепарин противопоказан.

· Использоваиие ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегатного действия.

· Раннее и быстрое введение свежезамороженной одногруппной плазмы. При использовании больших доз плазмы (более 1,5-2 л) показан реонолиглюкин как дезагрегант. Основная цель применения плазмы состоит не в возмещении ОЦК, а в том, чтобы восстановить гемостатический потенциал крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами.

· Стимуляция сосудисто-тромбоцитариого звена гемостаза (дицинон, этамзилат и др.).

· Ввиду развития гипогликемии при массивной кровопотере целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную терапию концентрированных растворов (10-20%) углеводов. Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект.

· Указанная инфузионно-трансфузионная терапия рекомендуется на фоне введения глюкокортикоидов при нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении.

· При неэффективности указанной терапии, развитии у больной полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависит от выраженности поражения и клинических проявлений той или иной функции организма. Данные методы направлены не только на механическое удаление "повреждающих факторов". но и на частичное восстановление жизненно важных функций пораженных органов.

2. Интерпретируйте результаты обследования беременной:

ОАК: гемоглобин – 98 г/л (понижение), эритритроциты – 4,7х10¹²/л, гематокрит – 32,7%(понижен), лейкоциты – 10,2х10⁹/л, лимфоциты – 9,5%, с/ядерные – 77,4%, тромбоциты – 377х10⁹/л. Ответ: анемия легкой степени

3. Беременность 30 недель. Отошли светлые околоплодные воды. Родовой деятельности нет. Температура тела беременной 36,6°С. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 ударов/минуту.

Наиболее вероятная акушерская тактика?

Ответ: Антибиотикотерапия (эритромицин, ампицилин). Профилактика РДС плода (дексаметазон,нифедипин).

Билет № 75

1. Геморрагический шок. Диагностика и тактика при геморрагическом шоке. Поэтапное оказание неотложной помощи.

· На всех этапах беременности (а иногда и до её наступления) обязательно следует выявлять факторы риска массивной кровопотери,как на амбулаторном, так и стационарном уровне оказания помощи беременным женщинам.

· На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного доступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибринолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки на этап хирургической остановки кровотечения. На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хирургическому и консервативному лечению.

· При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функциональное исследования для оценки тяжести кровопотери и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке все исследования проводятся в условиях операционной и проводимой интенсивной терапии.

· В любой ситуации время между постановкой диагноза кровотечения и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на догоспитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи. Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения.

· Интервал «принятие решения-родоразрешение» при продолжающемся антенатальном или интранатальном кровотечении не должен превышать 30 мин., что требует оповещения и участия помимо врача акушера-гинеколога еще анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога и сосудистого хирурга.

Основными манипуляциями и операциями, позволяющими произвести остановку кровотечения являются:

· Ушивание повреждений мягких тканей

· Ручное обследование полости матки

· Вакуум-аспирация полости матки*

· Управляемая баллонная тампонада матки**

· Компрессионные швы

· Перевязка маточных артерий

· Перевязка внутренних подвздошных артерий***

· Гистерэктомия****

*При отсутствии возможности проведения полноценного ручного обследования полости матки

**Техника проведения управляемой баллонной тампонады описана в штатной инструкции к системе УБТ

***Перевязка внутренних подвздошных артерий производится сосудистым хирургом

****Решение о проведении гистерэктомии принимается коллегиально и является крайней мерой при неэффективности последовательно проведенных других мероприятий

Второй главной задачей после остановки кровотечения является восстановление адекватного транспорта кислорода и включает основной компонент - восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), а также стабилизацию гемодинамики, поступление кислорода в достаточном количестве и увеличение концентрации переносчика кислорода – гемоглобина. Восстановление ОЦК обеспечивается плазмозаменителями: кристаллоидами и синтетическими коллоидами.

При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровотечении инфузионная терапия проводится в ограничительном режиме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Компоненты крови используются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АПТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50000 в мкл, гопокоагуляция на ТЭГ) и продолжающемся кровотечении.

При массивной, критической кровопотере более 1500-2000 мл нужно как можно раньше (впервые 2 ч) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса в соотношении 1:1) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 2000 мл при таком объеме кровопотери вызывает дилюционную коагулопатию. Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется применением вазопрессоров и инотропных препаратов.

При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине более 100 г/л.

Определённую помощь в диагностике наличия геморрагического шока и его стадии оказывают:

· максимально возможное уточнение количества безвозвратно потерянной крови и соотнесение её с расчётным ОЦК (в процентах) и объёмом проведённой инфузионной терапии;

· определение состояния центральной нервной деятельности, её психической и рефлекторной составляющих;

· оценка состояния кожных покровов: их цвета, температуры и окраски, характера наполнения центральных и периферических сосудов, капиллярного кровотока;

· аускультативная и рентгенологическая оценка деятельности органов дыхания и кровообращения;

· мониторирование основных витальных показателей: АД, ЧСС, частоты дыханий, насыщения крови кислородом;

· подсчёт шокового индекса (см. раздел «Классификация»);

· измерение ЦВД;

· контроль минутного и часового диуреза;

· измерение концентрации гемоглобина и его соответствие показателю гематокрита. Следует обратить внимание на то, что при острой кровопотере величина гематокрита может больше свидетельствовать об объёме инфузионной терапии, чем об объёме потерянной крови;

· исследование системы гемостаза на наличие и интенсивность развития синдрома ДВС крови, формы и стадии его течения. Принципиальным является определение качественным или количественным методом наличия в крови растворимых комплексов мономеров фибрина и/или продуктов деградации фибрина (Dдимер), а также числа тромбоцитов;

· мониторинг кислотноосновного состояния, электролитного и газового состава крови, желательно, с сопоставлением показателей артериальной и венозной крови;

· электрокардиографический контроль, при возможности, эхокардиография;

· исследование биохимических параметров крови.