Антибактериальная терапия

Роль антибактериальной терапии при АС можно сравнить с ролью остановки кровотечения при геморрагическом шоке. Разумеется, антимикробные препараты не влияют на запущенные механизмы системной воспалительной реакции и "взрывного медиатоза". Антибактериальные средства обеспечивают этиотропное лечение, блокирующее системный воспалительный каскад на уровне его экзогенных микробных медиаторов.
Как показывают исследования, проведенные в нашей клинике, неадекватная антибактериальная терапия имеет и большое фармакоэкономическое значение – стоимость медикаментозного лечения увеличивается на 89%, а общая стоимость стационарного лечения – более чем на 30%.
Антибактериальная терапия может быть неэффективной вследствие различных обстоятельств.
Причины неудач антибактериальной терапии можно обобщить следующим образом:
• антибиотики не действуют на возбудителей;
• недостаточные концентрации препаратов в очаге инфекции и местах диссеминации микроорганизмов;
• развитие побочных и токсических реакций при применении антимикробных средств.
Среди причин, отнесенных к первой группе, особое значение имеет то обстоятельство, что антибиотики нередко назначают без учета непременно полимикробной этиологии АС с участием как аэробов, так и анаэробов. Большую роль играют смена возбудителей и развитие антибитикорезистентности в процессе лечения АС. Уместно подчеркнуть клиническую значимость энтерококковой суперинфекции на фоне первоначально эффективной терапии АС аминогликозидами, цефалоспоринами, фторхинолонами.
Что касается развития резистентности, то наши исследования показали различную частоту этого феномена на фоне применения пенициллинов, цефалоспоринов, имипенема, фторхинолонов и аминогликозидов: для полусинтетических пенициллинов она составляет 9,2%, цефалоспоринов II – III поколения – 8,6%, имипенема – 4,7%, ципрофлоксацина – 11,8%, аминогликозидов III поколения – 13,4%.
Неудача терапии может быть связана также с включением эндогенного механизма транслокации бактерий и с развитием альтернативных очагов инфекции, например, нозокомиальной пневмонии у больных перитонитом. Это, во-первых, приводит к расширению и изменению спектра приоритетных возбудителей септического процесса, а во-вторых, влияет на доставку антибиотиков в очаги инфекции. Установлено, что проникновение антибактериальных препаратов в те или иные анатомические зоны существенно различается, и это ведет к значительному снижению бактерицидной концентрации в очаге инфекции [2].
Недостаточная концентрация препаратов в очаге инфекции может быть обусловлена: неправильным режимом введения препаратов без учета их фармакокинетических свойств; изменением фармакокинетики под влиянием инфузионной терапии, форсированного диуреза, синдрома "капиллярной утечки", применения экстракорпоральной детоксикации; дефицитом транспортных белков (альбумина); нарушением системного и регионарного кровотока, особенно в очаге инфекции; формированием защитных "ловушек" для микробов (микротромбы, белковые отложения, микроагрегаты клеток). Последнее обстоятельство играет ведущую роль в появлении на фоне АС ангиогенных очагов инфекции, резистентных к проводимой антибактериальной терапии.
Наконец, что касается токсического действия антибиотиков, усугубляющего полиорганную недостаточность, характерную для АС, то, к сожалению, все антибактериальные препараты в той или иной степени обладают органотоксичностью и дают побочные эффекты. Ни одна клиническая ситуация не создает большей проблемы при выборе максимально эффективной и минимально токсичной антибактериальной терапии, чем хирургический, в частности, абдоминальный сепсис.
В табл. 8 намечены основные пути оптимизации антибактериальной терапии АС.
Реализация этих направлений базируется на четком представлении о полимикробной этиологии АС,объективной оценке тяжести состояния больного и глубоком знании антимикробных, фармакокинетических и токсических характеристик назначаемых препаратов. При этом следует учитывать, что АС у хирургических больных в большинстве случаев требует длительной (нередко до 3 – 4 нед) антибактериальной терапии, при которой необходима по меньшей мере 2– 3-кратная смена режима назначения препаратов, т.е. сохранение двух-, трехступенчатого резерва. При этом следует иметь в виду, что отсутствие клинико-лабораторных признаков улучшения состояния больного через 4 – 5 сут адекватной антибактериальной терапии заставляет думать прежде всего не о смене режима антибиотиков, а о неадекватной хирургической санации или формировании альтернативных очагов инфекции (нозокомиальная пневмония, бескаменный холецистит, ангиогенная инфекция, абсцессы внебрюшинной локализации). Этот принцип нашел отражение в разработанном нами алгоритме лечения АС у хирургических больных (схема 2).
Арсенал антибиотиков, приемлемых для лечения АС, представлен в табл. 9.
"Золотым стандартом" для антимикробного лечения АС, особенно при средней тяжести состояния больных (SAPS до 24 баллов), является применение аминогликозида с b-лактамным антибиотиком и антианаэробным препаратом. В этой клинической ситуации, как показали наши исследования, высокоэффективной является комбинация тобрамицина, цефалоспорина II поколения (цефамандола) и метронидазола. "Перекрывая" весь спектр возбудителей интраабдоминальной инфекции, эта комбинация препаратов, применяемая 6 – 10 сут, приводила, по нашим данным, к выздоровлению в 82% и к клиническому улучшению в 11% случаев. При этом частота раневых инфекционных осложнений снижалась в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой и не было отмечено ни одного случая развития нозокомиальной пневмонии. Следует отметить высокую эффективность комбинации аминогликозидного антибиотика с цефалоспоринами III поколения, в частности с цефтриаксоном.
Однако, к сожалению, этот стандарт комбинированной антибиотикотерапии может быть использован не во всех случаях. В частности, у больных с послеоперационным перитонитом, прогрессирующими постнекротическими осложнениями панкреатита, усугубляющимися почечной недостаточностью, такая терапия неприемлема, поскольку состояние больного настолько тяжело, что каждый дополнительный препарат может усугубить полиорганное повреждение. В этой ситуации целесообразно прибегнуть к назначению антибиотиков группы карбапенемов. Первый препарат этой группы - имипенем/циластатин применяется в клинике около 10 лет и зарекомендовал себя эффективным средством при лечении жизнеопасных инфекций. Новый препарат группы карбапенемов меропенем обладает практически такой же антимикробной, но меньшей просудорожной активностью. Широкий спектр антимикробного действия, включающий все этиологически значимые аэробные и анаэробные возбудители АС, фармакокинетические характеристики, наличие выраженного постантибиотического эффекта позволяют считать препарат значимым и нередко жизнеспасительным в лечении АС.
При лечении АС меропенем является препаратом первого ряда в особой клинической ситуации (послеоперационный период после серии оперативных вмешательств, полиорганная недостаточность, необходимость сочетания с селективной деконтаминацией кишечника, резистентность к другим препаратам) и препаратом резерва (II – III) при многоступенчатой антимикробной терапии. Необходимо отметить роль нового антибиотика – цефалоспорина IV поколения цефпирома – в лечении АС. Широкий спектр действия цефпирома в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробов дает возможность его эффективного первоочередного применения, но лишь в комбинации с антианаэробным препаратом (метронидазолом или клиндамицином).
Обсуждая в настоящей публикации использование новых антибиотиков при АС, мы ни в коем случае не преуменьшаем значения относительно "старых", уже известных антимикробных средств. Мы полагаем, что рациональный подход к длительной и многоступенчатой терапии АС позволяет эффективно использовать препараты различных групп.
В современных условиях каждая клиника, занимающаяся ургентной хирургией, да и плановой тоже, должна иметь "банк" антибиотиков, включающий: пенициллины (в том числе ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам), цефалоспорины (в том числе цефомандол, цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефпиром); карбапенемы (меропенем или имипенем/циластатин); аминогликозиды (тобрамицин, амикацин, нетилмицин); линкозамиды (в том числе клиндамицин); фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин); противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин).
В заключение следует подчеркнуть, что успех лечения АС зависит от строгого соблюдения трех стратегических принципов терапии: адекватная хирургическая санация, оптимизированная антимикробная терапия и корригирующее интенсивное лечение.

Некоторые вопросы анестезии при лапароскопических операциях в гинекологии

Anaesthesiology. P.Schoefler and J.E.Bazin. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 1995, 7:262-264.

Краткое изложение и комментарий – А.М. Штабницкий.

В последние годы из-за широкого распространения лапароскопической хирургии стала актуальной тема влияния данной процедуры на пациента и выбора анестезиологического пособия. Эти проблемы рассматриваются в статье французских авторов.
Гемодинамическая переносимость лапароскопической хирургии. В результате перитонеальной инсуффляции снижается венозный приток по нижней полой вене с последующим уменьшением сердечного выброса на 20-30%. В положении Тренделенбурга это снижение менее выражено и усиливается при поднятии головного конца стола. Артериальное давление (АД) остается стабильным из-за одновременного увеличения общего периферического сопротивления (ОПС), что объясняется сдавлением сосудов брюшной полости, повышением уровней антидиуретического гормона и норадреналина в плазме.

Отбор пациентов. Пациенты с коронарной патологией требуют предоперационной оценки сократимости миокарда и фракции выброса. Одновременно должен быть решен вопрос о необходимости специфического моноторинга.

Пациентам с застойной сердечной недостаточностью лапароскопическая хирургия противопоказана.Также противопоказанием к этому виду вмешательств служит гиповолемия без ее коррекции, например при нарушенной трубной беременности.

Анестезиологическое пособие. Изменения гемодинамики максимальны во время наложения пневмоперитонеума. Профилактическая преднагрузка нецелесообразна, так как может оказаться избыточной на момент пробуждения. Логично применение умеренного положения Тренделенбурга. Обратное положение не показано до стабилизации давления в брюшной полости. С целью адаптации гемодинамики желательно постепенное развитие пневмоперитонеума.

Спорным является вопрос о регионольной анестезии (РА) из-за опасности совместного влияния симпатического блока и пневмоперитонеума на венозный возврат. РА может применяться при коротких лапароскопических процедурах.

При проведении общей анестезии желательны препараты с наименьшим кардиодепрессорным эффектом и с возможностью воздействия на ОПС, например изофлюран и десфлюран. Закись азота и производные морфина хуже, так как не дают возможности контролировать ОПС.

Хорошая релаксация позволяет использовать меньшее давление газа при операции, избежать его колебаний тем самым снизив влияние на гемодинамику.

Пробуждение должно быть постепенным. Спадение пневмоперитонеума ведет к увеличению венозного возврата на фоне сохраненного повышения ОПС что может привести к повышению АД. Во время операции достигается переохлаждение за счет вдувания больших объемов холодного газа, поэтому дополнительным воздействием на гемодинамику может явиться развитие озноба при пробуждении.

Не следует спешить с прекращением ИВЛ и экстубацией. Они должны соответствовать прекращению нейромышечного блока, стабилизации гемодинамики и спонтанной вентиляции, отсутствию гипотермии.

Изменения дыхания при лапароскопии. Наиболее часто развивается гиперкапния, которая обусловлена всасыванием СО2 при экстраперитонеальном его поступлении. Всасывание СО2 из брюшной полости минимально и не увеличивается при достижении давления необходимого для операции. Однако гиперкапния может быть обусловлена увеличением мертвого пространства вентиляции при росте внутрибрюшного давления. Нарушение вентиляционно-перфузионных соотношений менее характерно для обратного положения Тренделенбурга.

Боль после операции. Значительно уменьшается после полного всасывания СО2. Присутствие N2 или N2O в брюшной полости может удлинять этот период. Причина боли – развитие местного ацидоза за счет образования угольной кислоты из СО2 и воды и натяжение печеночно-диафрагмальных связок при скоплении газа между печенью и куполом диафрагмы.

Для послеоперационной анальгезии необходимо удаление как можно большего количества СО2. Возможно омывание брюшной полости растворами кристаллоидов и распыление местных анестетиков. Наиболее употребляемый способ – системное применение анальгетиков. Применение нестероидных противовоспалительных средств обусловлено патогенетически.

Следует отметить что в приведенных выше основных положениях статьи и далее речь не идет об использовании вместо СО2 других газов и проведении внутривенной анестезии на самостоятельном дыхании, что вполне возможно имеет своих сторонников. Также данное сообщение не претендует на полноту охвата темы.

В сентябре 1998 года группе сотрудников ЦПСиР г.Москвы по приглашению профессора Bruhat и профессора Schoeffler удалось посетить учебный центр лапароскопической хирургии и университетскую клинику г. Клермон-Ферран во Франции и присутствовать при проведении лапароскопических гинекологических операций. В ЦПСиР лапароскопические операции применяются с 1994 года и нас интересовало практическое воплощение принципов лапароскопической анестезии. Для нас насущными были следующие проблемы: безопасный угол наклона операционного стола, гипертензия во время операции, послеоперационные озноб и тошнота, замедленное пробуждение после операции.

В учебном центре университета Клермон-Ферран проводятся учебные операции на животных и отрабатываются новые методики, а в клинике применяются следующие виды вмешательств – операции на придатках, гистерэктомии, различные виды пластических операций. Мы увидели несколько применявшихся анестезиологических методик.

Наиболее часто применялась общая анестезия. В качестве премедикации использовался антигистаминный препарат. Индукция – флюнитразепам, суфентанил, диприван, тракриум. Поддержание анестезии – инфузия суфентанила, тракриум, закись азота, десфлюран. С целью экономии анестетиков после интубации использовался режим low-flow с газотоком менее 1 л/мин. Мониторировались ЭКГ, АД неинв., сатурация, EtCO2. Важным для анестезиолога было наблюдение за пиковым давлением в дыхательных путях (Ppeak). Превышение Ppeak 30 мм говорило о сдавлении легких (обычно у тучных пациентов) и требовало снижения давления в брюшной полости и возможно уменьшения угла наклона операционного стола. С целью противодействия сжимающим воздействиям на легкие пациента применялось PEEP +3 мм. EtCO2 свыше 35 мм должно требовать увеличения минутного объема дыхания, в первую очередь за счет дыхательного объема. Критический уровень EtCO2 – 50 мм, достижение его требует перехода на тадиционную полостную операцию. Однако по мнению профессора Schoeffler в каждом случае этот уровень определяется индивидуально и зависит от исходного состояния пациента. По окончании операции осуществлялась инфузия парацетамола с целью послеоперационного обезболивания и проводилось наблюдение в палате пробуждения. Нужно отметить что еще одним противопоказанием к лапароскопической операции, не упомянутым в статье, является внутричерепная гипертензия. При этом имеется опасность послеоперационного отека мозга при снижении венозного оттока по яремным венам во время операции.

Другой методикой, применявшейся в клинике, но считавшейся более дорогостоящей была поддерживающая инфузия дипривана вместо галогенизированного анестетика с закисью азота.

Несмотря на осторожное отношение в статье к региональной анестезии в клинике сравнительно недавно стала применяться комбинированная спинально-эпидуральная анестезия слабым раствором лидокаина, бупивакаина и суфентанила до уровня Т2 и выше. Методика использовалась при операциях продолжительностью до 2 часов у пациенток с сохраненными легочными резервами, которым по тем или иным причинам общая анестезия была нежелательна.

После посещения клиники и консультаций с профессором Schoeffler мы получили ответы на интересовавшие нас вопросы. Рабочий угол наклона операционного стола во время гинекологической операции 25-30 градусов. Этот наклон и внутрибрюшное давление ограничиваются при пиковом давлении в дыхательных путях свыше 30 мм. Гипертензия во время операции бывает при слабом контроле за ОПС и недостаточной глубине наркоза, причем наркотический анальгетик применяется с целью снижения минимальной альвеолярной концентрации галогенизированного анестетика. Замедленное пробуждение возможно при интраоперационной гиперкапнии, что требует обязательного использования капнографа при данном типе операций. Послеоперационный озноб возникает из-за того, что углекислый газ охлаждается при увеличении своего объема и соответственно охлаждает органы брюшной полости. Уже появились приборы, согревающие СО2 при поступлении к пациенту, но пока в своем арсенале мы имеем только обычное согревание после операции. Причиной послеоперационой тошноты и рвоты может быть применение высоких концентраций закиси азота и переход этого анестетика в просвет кишечника.

Анализируя увиденные методики нужно отметить, что не все они одинаково применимы в наших условиях по причине отсутствия необходимых препаратов и наркозных аппаратов, позволяющих применять режим low-flow и современные галогенизированные анестетики. По нашему мнению вполне возможна предложенная профессором Schoeffler замена суфентанила и десфлюрана на фентанил 0,2-0,3 мг на 2-х часовую операцию.и энфлюран или изофлюран 0,7-0,8% на выдохе. При отсутствии испарителя для энфлюрана или изофлюрана вряд ли стоит использовать фторотан из-за его кардиодепрессорных свойств. По-видимому перспективной в этом случае будет методика с диприваном особенно при ожидаемом удешевлении этого препарата. При отсутствии наркозных аппаратов, позволяющих контролировать Ppeak и EtCO2, что совсем не редкость, необходимо продумать более строгие критерии отбора пациентов для лапароскопических операций.

Методика с комбинированной спинально-эпидуральной анестезией остается недоступной из-за полного отсутствия в нашей стране опиатов для интратекального применения, которые позволяют снизить концентрацию местного анестетика. Спинальный блок более концентрированными анестетиками должен считаться опасным из-за большой его распространенности.

Несмотря на реальные ограничения в применяемых препаратах и используемой аппаратуре лапароскопическая хирургия будет применяться и уже применяется. Что требует от нас в первую очередь лучшего понимания изменений, происходящих при этих операциях.