Полное клиническое и биологическое выздоровление после пневмонии может продолжаться до 6-12 мес.

Билет 7.

Вопрос 1.

Кардиогенный шок — это состояние выраженной гипоксии органов и тканей, обусловлен­ное резким уменьшением сердечного выброса крови

Симптомы кардиогенного шока

1. Падение САД < 90/80.
2. Уменьшение пульсового АД < 25 — 20 мм. рт. ст. (пульсовое = САД — ДАД)
3. Периферические симптомы шока: кожные покровы бледные, холод­ные, влажные, цианотичные. Мраморный рисунок кожи, акроцианоз. Спавшиеся периферические вены.
4. Олигурия, анурия.

Неотложная помощь при кардиогенном шоке

1. Адекватное обезболивание
2. Восстановление нормального ритма (урежение ЧСС до 80 — 100 в ми­н. при тахикардии, учащение при брадикардии < 40 в мин.
3. Плазмозаменители: реополиглюкин, полиглюкин, реомокрадекс 400,0 в/в капельно под конторолем ЧД и аускультативной картины легких, АД и ЧСС.
4. При неэффективности: (допамин, добутамин, норадреналин)
САД < 70 мм. рт. ст. норадреналин 2,0 на 200,0 физ. р-ра или адре­налин 1,0 — 2,0 на 200,0 физ. р-ра в/в капельно.
САД 70 — 90 мм. рт. ст. допамин 5,0 на 200,0 физ. р-ра в/в ка­пельно.
5. Вызов специальной бригады, госпитализация в блок интенсивной тера­пии, реанимационное отделение

Вопрос.

Хронический гастрит - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся ее клеточной инфильтрацией, нарушением физиологической регенерации и вследствие этого атрофией железистого эпителия, кишечной метаплазией, расстройством секреторной, моторной и нередко инкреторной функции желудка.

Клиника

Хронический гастрит длительное время может не проявляться клинически.

Жалобы, с которыми больной обращается к врачу, относятся к синдрому диспепсии: чувство тяжести, полноты в подложечной области, чувство раннего насыщения, тупая боль в подложечной области без иррадиации, снижение аппетита, неприятный привкус во рту, тошнота, воздушная отрыжка, неустойчивый стул.

Отсутствует связь между выраженностью симптомов диспепсии и характером морфологических изменений в слизистой оболочке желудка.

При осмотре возможно локальное напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне при антральном гастрите, диффузное напряжение брюшной стенки и умеренная болезненность в эпигастральной области при фундальном и пангастрите.

Диагностика

Тщательный опрос больного, выявление «симптомов тревоги», анализ данных истории болезни, наследственности, осмотр больного. «Гастрит» - наиболее часто выставляемый диагноз. Как правило, основанием для этого служит наличие диспепсических симптомов. Но это заблуждение!

Диагноз «гастрит» - диагноз морфологический. В соответствии с требованиями Сиднейской системы, для того чтобы правильно интерпретировать состояние слизистой оболочки желудка, необходимо минимум 5 биоптатов: 2 - из антрального отдела на расстоянии 2-3 см от привратника по большой и малой кривизне, 2 - из тела желудк а на расстоянии 8 см от кардии по большой и малой кривизне, 1 - из угла желудка.

«Золотым стандартом» диагностики H. pylori считается морфологический метод.

Обязательные лабораторные исследования:

- общий анализ крови;

- анализ кала на скрытую кровь;

- гистологическое исследование биоптата;

- цитологическое исследование биоптата;

- 2 теста на H. pylori;

- общий белок и белковые фракции;

- общий анализ мочи.

Обязательные инструментальные исследования:

- эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием;

- УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Дополнительные исследования и консультации специалистов по показаниям (зависят от проявлений основного и сопутствующих заболеваний).

Формулировка диагноза

1. По типу хронического гастрита (согласно модифицированной Сиднейской системе, 1996 г.):

-неатрофический (антральный);

-атрофический (тела желудка);

- особые формы: химический, радиационный, лимфоцитарный, неинфекционный гранулематозный, эозинофильный, другие инфекционные.

2. По этиологии (согласно модифицированной Сиднейской системе, 1996 г.):

-хеликобактерный;

-аутоиммунный;

-аллергический;

-лекарственный;

-химический;

-лучевой;

-инфекционный и др.

3. По локализации:

-фундальный;

-антральный;

-пангастрит.

4. По морфологической картине.

4.1. По наличию атрофии:

-неатрофический;

-атрофический (атрофия слабая, умеренная, выраженная).

4.2. По степени выраженности хронического воспаления:

-слабое;

-умеренное;

-выраженное.

4.3. По степени активности (инфильтрация нейтрофилами):

-слабая;

-умеренная;

-выраженная.

4.4. По выраженности кишечной метаплазии: слабая, умеренная, выраженная; также кишечная метаплазия должна оцениваться и качественно, т.е. нужно указать тип метаплазии - тонкокишечная, толстокишечная.

4.5.По степени обсемененности H. pylori: слабая, умеренная, выраженная.

5.По состоянию секреторной функции желудка:

-с повышенной секреторной функцией;

-с нормальной секреторной функцией;

-с секреторной недостаточностью.

Примеры формулировки диагноза

1. Хронический очаговый атрофический гастрит антрального отдела низкой активности со сниженной секреторной функцией.
2. Хронический атрофический гастрит антрального отдела желудка высокой активности с явлениями очаговой кишечной метаплазии эпителия, ассоциированный с H. pylori (++), с наличием эрозий в антральном отделе и теле желудка. Хронический дуоденит умеренной активности с наличием эрозий в луковице двенадцатиперстной кишки. Дуоденогастральный рефлюкс.
3. Хронический неатрофический гастрит, ассоциированный с H. pylori (+++), высокой степени активности.
4. Хронический аутоиммунный пангастрит с преобладанием тяжелой атрофии в фундальном отделе с секреторной недостаточностью.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференцируется со следующей патологией:

- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

- опухоли желудка;

- редкие формы гастритов;

- функциональная диспепсия.

Лечение

Цель лечения - достижение полной ремиссии, т.е. устранение клинических проявлений, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента.

Общие мероприятия

• Изменение образа жизни.

• сбалансированное питание.
• вредных привычек (табакокурение, алкоголь).

• Устранение воздействия вредных профессиональных факторов, раздражающих слизистую оболочку желудка веществ (НПВП, глюкокортикоидов и др.).

Диетотерапия

При выраженном обострении рекомендован «Вариант диеты с механическим и химическим щажением». Диета характеризуется физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащена витаминами, минеральными веществами; умеренно ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта.

Режим питания дробный, 5-6 раз в день, порции небольшие. При ограниченном объеме рекомендуется более частое питание, что способствует более качественному перевариванию и усвоению пищи. По мере улучшения самочувствия количество приемов пищи сокращается до рекомендуемого рациональным питанием 4-разового режима питания.

Особенностями технологии приготовления блюд является механическое, химическое, термическое щажение. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, запеченные. Каши, супы - протертые, мясо - в виде котлет, фрикаделей, кнелей.

Исключаются жареные блюда, наваристые бульоны, острые закуски, приправы, копчености, богатые эфирными маслами продукты (лук, чеснок, редька, редис, шпинат, щавель), ограничивается поваренная соль до 6-8 г в день. Рекомендуемая температура пищи - от 15 до 60-65?С. Свободная жидкость - 1,5-2 л/сут.

При исчезновении симптомов рекомендуется «Основной вариант диеты», в котором рацион расширяется, блюда не протираются (мясо дается куском, каши - рассыпчатые), фрукты и овощи даются в свежем виде.

Медикаментозное лечение

При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с H. pylori, лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикационных схем (более подробно см. п. 4.3. Язвенная болезнь).

Назначаются ингибиторы протонной помпы (омепразо л или рабепразол и другие аналоги) 20 мг 2 раза в день с кларитромицином по 500 мг 2 раза в день и амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день.

В «Стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» (1998) указаны следующие схемы.

1. Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день с кларитромицином (клацидом) 250 мг 2 раза в день.
2. Тетрациклин 500 мг 2 раза в день или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день с метронидазолом (трихополом) 500 мг 2 раза в день. По современным представлениям, не следует применять одновременно кларитромицин и метронидазол.
3. Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) 20 мг 2 раза в день или ранитидин 150 мг 2 раза в день с де-нолом 240 мг 2 раза в день.
4. Вентрисол 240 мг 2 раза в день с тетрациклина гидрохлоридом 500 мг в таблетках 2 раза в день с едой или амоксициллином 1000 мг 2 раза в день.

При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В12 (меньше 150 нг/л), лекарственное лечение включает:

- оксикобаламин (1000 мкг) 0,1% 1 мл внутримышечно в течение 6 дней, далее - в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.

При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение:

- ранитидин по 150 мг 2 раза в день в течение 2 нед (или фамотидин по 20 мг 2 раза в день в течение 2 нед);

- прокинетики (домперидон, метоклопрамид по 10 мг 3 раза в день за 20 мин до еды);

- обволакивающие (маалокс, гастал, фосфалюгель);

- ферментные препараты (мезим форте, креон, пензитал).

Ведение больных

Амбулаторно-поликлиническое лечение

В основном лечение должно проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях с участием самого больного (рациональный образ жизни и режим питания).

Билет 8.

Вопрос 1.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характерным признаком которого является воспаление и образование язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Клиника

Клиническая картина зависит от:

- локализации язвенного дефекта (желудок, двенадцатиперстная кишка);

- размеров язвенного дефекта;

- секреторной функции желудка;

- возраста больного;

- развития осложнений.

Боль - ведущий симптом при язвенной болезни, она может быть ноющей, давящей, сверлящей, достигать значительной интенсивности.

Ранние боли возникают через 30-60 мин после еды, характерны для локализации язвы в желудке.

Поздние боли - через 1,5-2 ч после еды, ночные, «голодные» боли в эпигастральной области, проходящие после еды, приема антацидных и антисекреторных препаратов, характерны для локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, но могут наблюдаться и при язве пилорического отдела желудка.

На высоте болей может быть рвота кислым содержимым, которая приносит облегчение. Также могут беспокоить отрыжка, тошнота, изжога. Аппетит сохранен.

Для типичного течения язвенной болезни характерна сезонность, связь болевого синдрома с приемом пищи. Однако нередко встречаются случаи нетипичного течения, когда отсутствует сезонность обострений, четкая связь с приемом пищи, «немое» течение.

Локализация болей в типичных случаях:

- боли в области мечевидного отростка характерны для язвы проксимальных отделов желудка;

в эпигастральной области слева от срединной линии - для язв тела желудка;

- в эпигастральной области справа от срединной линии - для язв пилорического отдела желудка.

Появление иррадиирующих болей обычно указывает на развитие осложнений (пенетрация в поджелудочную железу, присоединение панкреатита, холецистита).

Во время обострения заболевания 30% больных отмечают появление запоров.

При физикальном обследовании могут наблюдаться локальное мышечное напряжение при поверхностной пальпации и локальная болезненность в проекции пораженного органа при глубокой пальпации.

Диагностика