Лабораторные методы исследования при ИБС

Общий анализ крови позволяет выявить провоцирующие заболевания факторы, например анемию, полицитемию и т.д.

Прогностической ценностью при стабильной стенокардии обладают в первую очередь показатели липидного спектра (табл. 3.5). Дислипопротеинемия, нарушение соотношения основных классов липидов в плазме - ведущий фактор риска атеросклероза.

При очень высоком содержании холестерина ИБС развивается даже у очень молодых людей в отсутствие других факторов риска. Повышенный уровень триглицеридов - менее значимый фактор риска атеросклероза, но, по некоторым данным, связан с высоким риском ИМ. Липидный обмен оценивается по 3 основным показателям:

уровень общего холестерина;

- уровень ТГ;

- уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).

Липидный профиль плазмы необходимо контролировать через 6-8 нед медикаментозной гиполипидемической терапии, затем каждые 8-12 нед в течение года.

СРБ - классический лабораторный маркёр воспалительного процесса. Хроническое субклиническое воспаление сосудистого эндотелия играет существенную роль в развитии атеросклероза. Маркёром этого является повышение уровня СРБ - одного из прогностических параметров заболевания.

Определение гормонов щитовидной железы выполняется при подозрении на патологию щитовидной железы, особенно при триглицеридемии.

Также необходимо выполнять определение глюкозы крови натощак (для выявления сахарного диабета). При сахарном диабете следует ежегодно контролировать гликозилированный гемоглобин плазмы.

Инструментальные методы

ЭКГ при ИБС весьма многообразна. При стенокардии напряжения изменения могут не регистрироваться или проявляться признаками ишемии миокарда.

Основными электрокардиографическими признаками ишемии миокарда являются изменения полярности, амплитуды и формы зубца Т.

Высокий зубец Т в грудных отведениях свидетельствует либо о субэндокардиальной ишемии передней стенки, либо о субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии задней стенки левого желудочка (хотя даже в норме, особенно у молодых людей, часто регистрируется высокий положительный зубец Т в грудных отведениях).

Отрицательный коронарный зубец Т в грудных отведениях свидетельствует о наличии субэпикардиальной, трансмуральной или интрамуральной ишемии передней стенки левого желудочка.

Двухфазные («+-» или «-+») зубцы Т обычно выявляются на границе ишемической зоны и интактного миокарда.

Однако то, что ЭКГ снимается в покое, является одним из ключевых недостатков метода. Ведь у пациента в момент снятия ЭКГ может и не быть признаков заболевания, они были на час раньше или появятся на полчаса позже. Поэтому регистрация ЭКГ в покое показана всем больным с подозрением или наличием ИБС, но для более точной диагностики существуют другие методы исследования.

Суточное мониторирование ЭКГ

При этом методе диагностики в течение суток непрерывно записывается ЭКГ, одновременно с этим пациенту предлагают вести дневник, в котором он записывает необходимую информацию о своем самочувствии, физической нагрузке, психоэмоциональных переживаниях или каких-то иных событиях. Затем врач, расшифровывающий ЭКГ, сверяет результат с записями дневника и на основании этого делает заключение. Метод очень удобен и для врача, и для пациента. Он не доставляет неудобств больному, а врач получает информацию за целые сутки на фоне обычной двигательной активности пациента.

Чувствительность суточного мониторирования ЭКГ в распознавании ИБС составляет 88% при специфичности - 69%.

Основными показаниями для суточного мониторирования ЭКГ являются:

- наличие жалоб на сердцебиение или перебои в работе сердца при невозможности их фиксирования на обычной ЭКГ;

- наличие жалоб на боли в сердце при отрицательных стресспробах или невозможности их проведения;

- жалобы на синкопальные состояния;

- контроль работы искусственного водителя ритма;

- выявление бессимптомных аритмий и безболевой ишемии;

- оценка эффективности антиаритмических и антиангинальных препаратов;

- контроль физической реабилитации больных ИБС. Критерии ишемии миокарда.

Наиболее надежным и высокоспецифичным критерием ишемии миокарда является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ на 2 мм и более, выявляемая на протяжении 0,08 с от начала сегмента. В этих случаях диагноз ИБС практически не вызывает сомнений даже при отсутствии в этот момент приступа стенокардии.

Нагрузочные пробы

Нагрузочные пробы имеют наибольшую диагностическую ценность при средней априорной вероятности ИБС, например у 50-летних мужчин с болью в груди, напоминающей стенокардию, или у 45-летних женщин с типичной стенокардией.

При низкой априорной вероятности ИБС, например у 30-летних женщин с нетипичной для стенокардии болью в груди, нагрузочные пробы дают много ложноположительных результатов, что ограничивает их диагностическую ценность.

При высокой априорной вероятности ИБС, например у 50-летних мужчин с типичной стенокардией, пробы с физической нагрузкой используют в большей степени для оценки тяжести поражения коронарных артерий, чем для диагностики ИБС.

Используются следующие нагрузочные методы.

1. ЭКГ-проба (тредмил, велоэргометрия). Если нагрузка на тредмиле или велоэргометрии невозможна (например, при парезах ног и артритах), то проводят фармакологические пробы или ручную эргометрию.
2. Сцинтиграфия миокарда с ²⁰¹Т1 (тредмил, велоэргометрия). Накопление ²⁰¹Т1 в миокарде в раннюю фазу прямо пропорционально регионарному кровотоку и выявляет дефекты накопления. Метод хорош для диагностики однососудистого поражения.

Самыми частыми причинами ложноположительного результата являются ожирение (плохое качество изображения), большие молочные железы и высокое стояние диафрагмы (артефакты наложения).

1. Стресс-ЭхоКГ (тредмил, велоэргометрия). Ей отдают предпочтение при исходно измененной ЭКГ (гипертрофия ЛЖ, действие лекарственных средств, электролитные нарушения). Специфичность пробы снижается у лиц, перенесших ИМ.
2. Добутаминовая стресс-ЭхоКГ. Пробу назначают больным, которые не могут выполнить нагрузочную ЭКГ-пробу.
3. Используют также нагрузочные пробы: изотопную вентрикулографию (тредмил, велоэргометрия) и сцинтиграфию миокарда с ²⁰¹Т1 в сочетании с фармакологической нагрузкой (дипиридамол, аденозим).

респищеводная электрическая стимуляция сердца (ЧПЭС) - неинвазивный метод исследования, который используется для диагностики скрытой коронарной недостаточности у больных с ИБС, изучения характера и электрофизиологических механизмов нарушения ритма сердца.

Изучение коронарного резерва затруднено при блокадах ножек пучка Гиса, в случаях деформации желудочкового комплекса у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (Wolff-Parkinson- White, WPW).

Абсолютными противопоказаниями к применению ЧПЭС являются заболевания пищевода.

Диагностическая ценность ЧПЭС примерно такая же, как и у пробы с физической нагрузкой. При этом возникновение признаков ишемии при частоте стимуляции менее 100 импульсов в минуту указывает на наличие выраженного снижения коронарного резерва.

Для увеличения чувствительности и специфичности ЧПЭС часто комбинируются с ультразвуковыми методами исследования (стрессЭхоКГ) либо с фармакологическими пробами.

Фармакологические пробы применяют при невозможности дать пациенту физиологическую нагрузку (например, при отсутствии конечностей). Для диагностики ИБС в настоящее время в основном используются две фармакологические пробы: с дипиридамолом и с изопротеренолом. В последние годы стали применяться пробы с инфузией аденозина и добутамина. Электрокардиографические критерии выявляемой с помощью фармакологических проб ишемии миокарда такие же, как и при пробе с физической нагрузкой.

ЭхоКГ - метод исследования структуры и функции сердца, основанный на регистрации сигналов импульсного ультразвука (табл. 3.6).

• М-режим (одномерная эхокардиография) применяется для высокой точности измерений структур сердца.

•В-режим (двухмерная эхокардиография, секторальное сканирование) служит для регистрации пространственной ориентации.

Лечение стенокардии

Выявление и устранение провоцирующих факторов. К ним относят желудочно-кишечные кровотечения, инфекции, тиреотоксикоз, гипоксемию, анемию и т.д.

Воздействие на факторы риска ИБС

1. Лечение АГ. Препаратами выбора являются препараты с антиангинальным эффектом, влияющие на прогноз ИБС. Это β-адреноблокаторы, блокаторы Са²⁺, ингибиторы АПФ.
2. Снижение веса.
3. Прекращение курения. Настоятельно рекомендуется полностью отказаться от курения, самого важного из модифицируемых факторов риска ИБС. Прекращение курения значительно улучшает прогноз ИБС, частота неблагоприятных исходов у бросивших курить снижается на 7-47%.
4. Диета и алкоголь. Приобретение здоровых привычек питания приводит к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 18%. Питание влияет на развитие ИБС, усугубляя преимущественно такие мощные факторы риска, как гиперлипидемия, АГ и избыточная масса тела. Выбор продуктов питания при соблюдении гиполипидемической диеты представлен в табл. 3.6. Отношение к алкоголю должно быть изменено. И хотя существуют данные, что малые дозы алкоголя (менее 50 мл этанола в сутки) повышают уровень ХЛПВП и снижают риск острых коронарных синдромов при стабильной ИБС, в больших дозах алкоголь, как регулярно, так и эпизодически, приводит к серьезным осложнениям. При сопутствующей СН или АГ рекомендуется полный отказ от алкоголя.

Таблица 3.6. Выбор продуктов питания при соблюдении гиполипидемической диеты

Продукты питания

Желаемые продукты