Тактика амбулаторного ведения при стабильной ИБС

1. В течение 1-го года заболевания при стабильном состоянии и хорошей переносимости лечения состояние пациента оценивать каждые 4-6 мес.
2. При стабильном состоянии в дальнейшем возможно амбулаторное обследование 1 раз в год.
3. При ухудшении - активное посещение с внеочередным визитом.

Когда проводить дополнительное исследование и пересматривать медикаментозное лечение [возможна коронарная ангиография (КАГ), реваскуляризация миокарда]:

- учащение приступов стенокардии;

- увеличение продолжительности приступов стенокардии;

- снижение переносимости физической нагрузки;

- появление приступов стенокардии в покое;

- появление или усугубление симптомов СН;

- появление или усугубление нарушений ритма, синкопальных состояний;

- появление побочных эффектов, требующих отмены или замены антиангинальных и антиишемических препаратов.

Экспертиза трудоспособности

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности:

• I-II ФК - 10-15 дней;
• III ФК - 20-30 дней, возможно направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) с учетом условий труда;
• IV ФК (стенокардия покоя) - 40-60 дней, МСЭ.

Диспансеризация

Больной должен каждые 3 мес посещать врача, при этом участковый терапевт при каждом визите должен:

- проводить сбор анамнеза и жалоб с целью выявления прогрессирования заболевания;

- проводить физикальное обследование пациента;

- измерять ЧДД, ЧСС, АД;

- проводить оценку терапии и ее коррекцию;

- оценивать динамику лабораторных показателей (гемоглобин, сахар крови, липидный спектр).

Каждые 6 мес больным необходимо регистрировать ЭКГ, а при необходимости выполнять ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы и контролировать липидный профиль.

Обязательные вопросы пациенту со стабильной стенокардией при повторном визите.

1. Снизил ли пациент свою физическую активность по сравнению с предыдущим визитом?
2. Увеличилась ли частота и тяжесть приступов в сравнении с предыдущим визитом?
3. Как пациент переносит назначенную терапию?
4. Насколько успешно пациент справляется с изменяемыми факторами риска и насколько улучшились его знания об ИБС?
5. Является ли обострение сопутствующих заболеваний причиной обострения стенокардии?

Билет.

1 вопрос. См выше.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это острое или хроническое поражение миокарда, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к сердечной мышце, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий.

Актуальность

ИБС по своим социально-экономическим последствиям и распространенности занимает одну из лидирующих позиций во всем мире. Высокий уровень смертности и инвалидизации от ИБС заставляет особо внимательно относиться как к вопросам лечения, так и к вопросам профилактики всех клинических форм этого недуга цивилизованного общества. Более 50% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на долю ИБС.

Этиология

В основе ИБС лежит нарушение кровообращения в миокарде. Поражение коронарных артерий может быть:

1) органическим (в большинстве случаев стенозирующий атеросклероз коронарных артерий - 97-98% больных);

2) функциональным - коронарные артерии интактны или мало изменены (коронароспазм).

Основные причины возникновения ишемии:

1) снижение способности к увеличению коронарного кровотока при повышении метаболических потребностей миокарда (снижение коронарного резерва);

2) первичное уменьшение коронарного кровотока.

?Состояния и заболевания, провоцирующие ишемию или усугубляющие ее течение:

1. Внесердечные причины:

- сопровождающиеся повышением потребления кислорода: гипертермия, гипертиреоз, прием симпатомиметиков, АГ, физическая нагрузка, эмоции, курение, артериовенозная фистула;

- сопровождающиеся снижением поступления кислорода: анемия, гипоксемия, пневмония, БА, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, полицитемия, лейкоз, тромбоцитоз, гиперкоагуляция.

2. Сердечные причины:

- сопровождающиеся повышением потребления кислорода: гипертрофия миокарда, аортальный стеноз, тахиаритмии;

- сопровождающиеся снижением поступления кислорода: гипертрофия миокарда, аортальный стеноз.

Факторы риска

Выделяют следующие факторы, определяющие повышенный риск развития проявлений ИБС, они распределяются следующим образом.

1. Образ жизни:

- неправильное питание;

- курение;

- избыточное потребление алкоголя;

- низкая физическая активность;

- низкий социальный и образовательный статус;

- загрязнения окружающей среды.

2. Биохимические или физиологические факторы (изменяемые):

- повышенное АД;

- дислипидемии;

-менопауза;

- повышенный уровень ТГ, гипергликемия, сахарный диабет, ожирение;

- тромбогенные факторы.

3. Индивидуальные факторы (неизменяемые):

- возраст;

- мужской пол;

- раннее развитие ИБС у родственников (М - до 55 лет, Ж - до 65 лет);

- наличие проявлений атеросклероза.

Классификация

В соответствии с МКБ-10 ИБС классифицируется следующим образом.

Ишемическая болезнь сердца (I20-I25):

?I20 - стенокардия (грудная жаба);

I21 - острый инфаркт миокарда;

I22 - повторный инфаркт миокарда;

?I23 - некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда;

I24 - другие формы острой ишемической болезни сердца;

?I25 - хроническая ишемическая болезнь сердца.

Клиническая классификация ИБС [Всесоюзный кардиологический научный центр Академии медицинских наук (ВКНЦ АМН) СССР, 1983].

1. Внезапная коронарная смерть.

2. Стенокардия.

2.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса).

2.1.2. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.2.Спонтанная стенокардия.

3.Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый инфаркт миокарда.

3.2.Мелкоочаговый инфаркт миокарда.

4.Постинфарктный кардиосклероз.

5.Нарушения сердечного ритма.

?????? 6.СН.

Особо следует обратить внимание на такую форму ИБС, как безболевая ишемия миокарда. Если ангинозные боли, нарушения ритма, одышка и другие клинические проявления ИБС, как бы цинично это ни звучало, - благо для больного, так как являются руководством к действию (купированию состояния, лечению, профилактике), то ишемия миокарда, которая не вызывает клинических проявлений, всегда «бьет в спину». Только адекватная оценка вероятных факторов риска и диспансерная работа могут выявить эту «пятую колонну» смерти.

В клинической практике участковый врач-терапевт наиболее часто встречается со стабильной стенокардией напряжения.

3.2.1. Стабильная стенокардия напряжения

Стабильная стенокардия напряжения - наиболее частая клиническая форма ишемической болезни сердца, характеризующаяся характерным болевым синдромом (ангинозными болями). Стенокардия - это «крик сердца о помощи».

Распространенность

Развитие стенокардии неминуемо ведет к снижению работоспособности и качества жизни пациента, что не может не сказаться как на личностном восприятии окружающего мира, так и на экономическом и моральном благополучии государства.

После перенесенного ИМ стабильная стенокардия наблюдается у половины больных, и только у 20-25% стенокардия предшествует первому ИМ.

Распространенность стабильной стенокардии: 1) средний возраст: мужчины - 2-5%, женщины - 0,5-1%; 2) старше 65 лет: 11-20% и 10-14% соответственно; 3) старше 75 лет - заболеваемость у мужчин и женщин сопоставима.

Этиология и патогенез

Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда и развивается при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком. Наиболее частая причина стенокардии - атеросклероз коронарных артерий, однако возможны и другие причины, приводящие к повышению и/или снижению поступления кислорода к сердечной мышце.

Классификация

В соответствии с МКБ-10 выделяют:

I20 - стенокардию (грудная жаба);

?I20.8 - другие формы стенокардии.

В клинической практике наиболее часто используется классификация, предложенная Канадским кардиоваскулярным обществом (Canadian Cardiovascular Society, CCS), по функциональным классам (ФК).

• ФК I. Обычная физическая активность (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Стенокардия возникает только при выраженной быстрой ходьбе или продолжительной физической активности во время работы или активного отдыха.
• ФК II. Небольшое снижение физической активности. Стенокардия возникает при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъеме по лестнице после еды, в холодную ветреную погоду, после эмоционального стресса, вскоре после пробуждения. Больной может пройти в обычном темпе более 500 м и может подняться более чем на 1 этаж обычной лестницы.
• ФК III. Выраженное снижение физической активности. Стенокардия возникает при ходьбе в обычном темпе менее чем через 500 м или при подъеме на 1 этаж.
• ФК IV. Невозможность любой физической активности без возникновения боли или дискомфорта. Приступы стенокардии могут возникать в покое.

Необходимо отметить, что понятие «функциональный класс» применительно к стабильной стенокардии довольно динамично. Может наблюдаться переход из одного функционального класса в другой. Причем этот переход может осуществляться как под влиянием рациональной терапии, так и спонтанно.

В клинической практике важно точно описать факторы, связанные с приступом стенокардии: конкретные виды активности, вызывающие боль, дистанцию ходьбы, частоту и длительность эпизодов.

Клиника

Стенокардия проявляется дискомфортом или болью давящего, сжимающего, жгучего характера, локализующейся за грудиной или в области сердца, иррадиирущей в левую руку, шею, нижнюю челюсть. Эта боль провоцируется любой нагрузкой, вызывающей изменение соотношения «приток-поступление» кислорода к сердечной мышце (например, физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, еда, холодный воздух), и прекращается в покое (после прекращения воздействия провоцирующего фактора) или после приема нитропрепаратов.