Осмотр и пальпация области сердца

Осмотр области сердца проводится с целью определения фор­мы грудной клетки в прекардиальной области, выявления расширен­ных венозных сосудов, физиологических и патологических пульсаций сердца и крупных сосудов. Пальпация уточняет информацию, полу­ченную при осмотре области сердца, а также позволяет получить до­полнительные данные: определить свойства верхушечного толчка, уточнить генез патологических пульсаций в прекардиальной области выявить симптом кошачьего мурлыканья, шум трения перикарда.

Исследование проводится в прямом и проходящем свете, в теп­лом помещении, обычно в вертикальном положении больного, при необходимости – в горизонтальном, в положении на левом или правом боку, наклоне туловища вперед или назад.

Форма грудной клетки в области сердца может быть изменена при дисплазии соединительной ткани (килевидная, воронкообразная и ладьевидная, кифосколиотическая деформация грудной клетки).

При патологии сердца в прекардиальной области у больных с дилатацией полостей сердца, развившейся в раннем детском возрасте (чаще при врожденных пороках сердца и крупных сосудов) может сформироваться выпячивание (сердечный горб). Диффузное выпя­чивание передней грудной стенки в области сердца может иметь ме­сто при выпотном перикардите, (преимущественно у детей, подрост­ков и молодых людей с эластичной грудной клеткой), при этом отме­чается расширение и, иногда, выпячивание межреберных промежутков.

Ограниченное пульсирующее выпячивания грудной стенки мо­жет наблюдаться при аневризме аорты и легочной артерии. Выпячи­вания, обусловленные аневризмой корня и восходящего отдела аорты выявляется в области рукоятки грудины, на уровне 2–3 ребра и 2 межреберья справа, реже, слева от грудины, основного ствола легочной артерии – на уровне 2–3 межреберья слева от грудины.

Выпячивание в правом подреберье и эпигастральной области может иметь место при значительном увеличении размеров печени, в том числе и при застойной гепатомегалии, в эпигастральной области – при большом выпотном перикардите.

Уплощение грудной клетки в области сердца характерно для пер­вичной деформации грудины (воронкообразная и ладьевидная деформация грудной клетки), может наблюдаться также при грубом левостороннем плеврофиброзе и, реже, сдавливающем перикардите.

В норме кожные вены передней поверхности грудной клетки не видны или видны слабо. Иногда у здоровых людей выявляется относительно четкий рисунок расширенных вен, что не имеет диагно­стического значения. Значительное расширение и извилистость кожных вен (особенно в области рукоятки грудины) наблюдается при нарушении венозного оттока в системе верхней и нижней полых вен при их обтурации и сдавлении (тромбоз полых вен, аневризма аорты, опухоль средостения), а также при выраженной дилатации правых камер сердца (недостаточность трехстворчатого клапана) и констриктивном перикардите.

Большое диагностическое значение имеет выявление физиоло­гической и патологической пульсации артерий и вен шеи, надклю­чичной и подключичной области, магистральных сосудов (аорты и легочной артерии), верхушки сердца, правого желудочка и печени. Это видимая пульсация сосудов шеи, передней грудной и брюшной стенок, обусловленные пульсовой волной и ударами сокращающегося сердца, синхронизированные с фазами сердечного цикла.

К физиологической относится пульсация неизмененных сон­ных артерий, верхушечного и сердечного толчка, а также эпигастральная пульсация, обусловленная сокращениями нормального пра­вого желудочка, аорты и печени. К патологической – пульсация, ко­торая возникает при расширении крупных сосудов и камер сердца (аневризма аорты и легочной артерии, дилатация желудочков, пост­инфарктная аневризма передней стенки левого желудочка) и веноз­ном застое в печени.

Верхушечный толчок – это колебания ограниченного участка передней грудной стенки в области верхушки сердца, обусловленные Ударами верхушки левого желудочка о грудную стенку. Во время систолы сердце поворачивается вправо, верхушка левого желудочка приподнимается, продвигается вперед, наталкивается на грудную стенку, которая при этом выпячивается вперед (систолическое вы­пячивание передней грудной стенки). Во время диастолы желудочков сердце возвращается в исходную позицию (пульсовая волна исче­зает).

При осмотре и пальпации верхушечного толчка выясняются следующие его свойства:

– локализация,

– площадь,

– высота,

– сила,

– резистентность,

– связь с фазами сердечною цикла,

– соотношение с левой границей сердца.

Локализация верхушечного толчка зависит от типа телосло­жения, высоты стояния диафрагмы, массы тела, возраста, пола, поло­жения сердца в грудной клетке, характера экстракардиальной и кардиальной патологии.

У здорового человека нормостенической конституции правиль­ного телосложения с нормальной массой тела верхушечный толчок обычно располагается на уровне пятого межреберья на 1–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Смещение верхушечного толчка может выявляться у здоровых людей, при экстракардиальной и кардиальной патологии. Связано с изменением положения сердца в грудной клетке и, или с дилатацией сердечных камер.

Верхушечный толчок смещается влево и вверх при высоком стоянии диафрагмы (горизонтальное положение сердца в грудной клетке у лиц гиперстенической конституции, с избыточной массой тела и большим количеством жира в брюшной полости, при беремен­ности, асците, выраженной гепатоспленомегалии, парезе кишечника).

Смещение верхушечного толчка влево имеет место при:

– смещении сердца (средостения) влево в результате уменьше­ния объема левого легкого (цирроз и обтурационный ателектаз ниж­ней доли, левосторонняя лобэктомия, пульмонэктомия, кистозная гипоплазия нижней доли левого легкого, грубый левосторонний плеврофиброз), а также при правостороннем экссудативном плеврите, правостороннем пневмотораксе,

– дилатации левого и правого желудочков сердца различного генеза,

Смещение верхушечного толчка вправо (медиальнее от левой срединно-ключичной линии более, чем на 1,5 см) при:

– низком стоянии диафрагмы (у лиц астенической конституций с длинной и узкой грудной клеткой, пониженной массой тела, при истощении и кахексии, эмфиземе легких), что связано с вертикаль­ным положением сердца в грудной клетке,

– смещении средостения (сердца) вправо (правосторонний плеврофиброз, цирроз и обтурационный ателектаз правого легкого, право­сторонняя лобэктомия, пульмонэктомия, левосторонний экссудатив­ный плеврит, левосторонний пневмоторакс),

– выпотном перикардите (смещение верхушечного толчка медиально и вверх в 4 межреберье).

При декстрокардии (врожденная патология, при которой сердце располагается в правой половине грудной клетки) верхушечный тол­чок определяется на уровне 5 межреберья кнутри от правой срединно-ключичной линии.

Площадь верхушечного толчка определяется зоной пульсо­вых колебаний грудной стенки. Зависит от физиологических особен­ностей человека, характера патологии сердца, легких, плевры и сре­достения.

У здорового человека нормостенической конституции правиль­ного телосложения с нормальной массой тела верхушечный толчок обычно выявляется на ограниченном участке, площадью примерно в 1,5 см².

Уменьшение площади верхушечного толчка наблюдается у лиц гиперстенической конституции с узкими межреберными проме­жутками, у спортсменов с хорошо развитой мускулатурой, при ожи­рении, что связано с увеличением толщины грудной стенки и сни­жением ее эластичности. При этом определяется как уменьшение площади толчка, так и снижение амплитуды его пульсаций (высоты).

У некоторых людей верхушечный толчок ни визуально, ни пальпаторно не определяется, что наблюдается при значительном увеличении толщины грудной стенке и может быть в случае, если при сокращении желудочков удары верхушки сердца попадают на ребро.

В патологии верхушечный толчок исчезает или существенно уменьшается при выпотном перикардите, пневмоперикарде, левостороннем экссудативном плеврите, эмфиземе легких, а также при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок) различного генеза.

Увеличение площади верхушечного толчка наблюдается у лиц астенической конституции с пониженной массой тела, у детей, подростков, молодых людей, что связано суменьшением толщины грудной клетки, достаточно высокой ее эластичностью и наличием широких межреберных промежутков.

Площадь и высота верхушечного толчка значительно увели­чиваются при гиперкинетическом типе гемодинамики (конституциональная гиперсимпатикотония, физическое и психоэмоциональное напряжение).

Верхушечный толчок у здорового человека с тонкой грудной стенкой при гиперкинетическом типе гемодинамики может распро­страняться на два межреберья и более, быть частью пульсации, захва­тывающей большую площадь прекардиальной области (сердечный толчок), что обычно сопровождается увеличением его высоты без увеличения силы и резистентности

Увеличение площади верхушечного толчка при экстракардиальной патологии может быть связано с более плотным прижатием сердца к передней грудной стенке (опухоль средостения) и сморщиванием легочной ткани, непосредственно прилегающей к сердцу.

При заболеваниях сердца основной причиной увеличения площади верхушечного толчка является гипертрофия и дилатация левого желудочка, возникающая при аортальных пороках сердца, выраженной митральной недостаточности, синдроме артериальной гипертензии, субаортальном мышечном стенозе, а также при изоли­рованной дилатации левого желудочка без выраженной его гипер­трофии (острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, диффузный миокардит, дилатационная кардиомиопатия).

Если расширение верхушечного толчка обусловлено гипертро­фией левого желудочка, то оно сопровождается увеличением его вы­соты, силы и резистентности. При изолированной дилатации левого желудочка отмечается только увеличение площади верхушечного толчка без увеличения его силы и резистентности.

Высота верхушечного толчка определяется амплитудой ко­лебаний передней грудной стенки в области верхушки сердца, кото­рая зависит от:

– толщины и эластичности (податливость) грудной клетки,

– типа гемодинамики (высокий толчок при гиперкинетическом типе, низкий – при гипокинетическом),

– характера и тяжести нарушения гемодинамики при патологии сердца (компенсаторная гиперфункция сердца или выраженная миокардиальная недостаточность),

– выраженной гипертрофии и дилатации левого желудочка.

Сила верхушечного толчка определяются силой, которую надо приложить, чтобы преодолеть систолическое выпячивание передней грудной стенки в области верхушки сердца, резистентность – сопротивлением, которое верхушечный толчок оказывает давлению пальпирующих пальцев.

Сила верхушечного толчка зависит от силы систолического сокращения левого желудочка, увеличивается при:

– компенсаторной гиперфункции левого желудочка во время выполнения тяжелой физической работы.

– компенсаторной гиперфункции и гипертрофии левого желу­дочка при его систолической и диастолической перегрузке.

Резистентность верхушечного толчка увеличивается при ги­пертрофии миокарда левого желудочка, выявляется также при соче­тании гипертрофии и дилатации левого желудочка. Повышенная ре­зистентность в сочетании с высокой амплитудой пульсаций верху­шечного толчка сохраняется и при декомпенсации гипертрофирован­ного левого желудочка, которая обычно ведет к снижению силы вер­хушечного толчка.

Сердечный толчок характеризуется диффузной систолической пульсацией прекардиальной области, распространяющейся на тело грудины, в парастернальную область справа и слева от грудины, ино­гда сливающейся с верхушечным толчком или с эпигастральной пульсацией.

Диффузная пульсация передней грудной стенки часто выявля­ется у детей и подростков с тонкой и эластичной грудной клеткой, а также у молодых людей при гиперкинетическом типе гемодинамики (физическое и психоэмоциональное напряжение, нейроциркуляторная дистония, тиреотоксикоз, повышение температуры тела до фебрильных цифр) и пароксизмальной тахикардии у взрослых.

Сердечный толчок выявляется также при гипертрофии и вы­раженной дилатации камер сердца.

При выраженной гипертрофии и дилатации левого желудочка прекардиальная пульсация распространяется влево за срединно-ключичную линию, вниз на уровень 6 и 7 межреберья и вправо на область грудины и даже в правую парастернальную область, но максимальная амплитуда пульсаций при этом определяется в области верхушки сердца. В некоторых случаях сердечный толчок настолько частый и распространенный, например как при недостаточности аортального клапана, что происходит сотрясение всей передней поверхности грудной клетки.

Выраженная гипертрофия и дилатация правого желудочка ведёт к появлению мощной и обширной систолической пульсации пе­редней грудной стенки с максимальной амплитудой пульсаций по левому, реже, правому краю грудины в месте прикрепления 4–5 ребер. Нередко эта пульсация распространяйся на эпигастральную область (то есть имеет место сочетание сердечного толчка с эпи­гастральной пульсацией).

Сердечный толчок необходимо отличать от локальной пуль­сации в 4–5 межреберье слева от грудины, которая появляется при постинфарктной аневризме левого желудочка. Это ограниченная пульсация, которая сочетается с четко выраженным верхушечным толчком.

При митральном стенозе и тяжелой митральной недостаточно­сти значительное увеличение размеров левого и правого предсер­дия определяет появление систолической пульсации в правой парастернальной области. Пульсация в 3–4 межреберье слева или справа от грудины связана с регургитацией крови в левое (во время систо­лы левого желудочка при недостаточности митрального клапана) или правое (во время систолы правого желудочка при относительной не­достаточности трикуспидального клапана при митральном стенозе) предсердие.

Пульсация, обусловленная регургитацией крови в предсердия, сливается с мощным и распространенным верхушечным толчком или с мощной систолической пульсацией, обусловленной гипертрофией и дилатацией правого желудочка, определяет увеличение зоны сердеч­ного толчка, который может занимать всю переднюю поверхность грудной клетки.

Эпигастральная пульсация выявляется в виде синхронизиро­ванных с фазами сердечного цикла колебаний передней брюшной стенки в эпигастральной области. Может быть ограниченной (непосредственно под мечевидным отростком) и распространенной, (когда волна пульсовых колебаний распространяется до пупка и ни­же), положительной и отрицательной.

В зависимости от причин, вызывающих появление эпигаст­ральной пульсации, она может быть физиологической и патологической, истинной, ложной и передаточной.

Пульсация, обусловленная сокращениями правого желудочка называется истиной, печени – ложной, аорты – передаточной.

Физиологическая эпигастральная пульсация обусловлена:

Сокращениями правого желудочка:

– истинная (отрицательная) эпигастральная пульсация возникает в результате изменения положения сердца в грудной клетке (во время систолы желудочков сердце поворачивается вокруг сагитальной оси по часовой стрелке, правый желудочек перемещается кзади) и уменьшения объема правого желудочка в момент сокращения. При этом в эпигастральной области выявляется систолическое втяжение передней брюшной стенки на ограниченном участке (зона систолического втяжения),

– истинная (положительная) эпигастральная пульсация возникает у больных с вертикальным положением сердца в грудной клетке (низкое стояние диафрагмы у астеников, лиц с пониженной массой тела). При этом выявляется систолическое выбухание брюшной стенки в эпигастральной области, обусловленное сокраще­ниями правого желудочка, более выраженное при физическом и пси­хоэмоциональном напряжении.

Ложная (отрицательная) эпигастральная пульсация у здоровых людей возникает в результате изменений размеров печени (легкое систолическое втяжение передней брюшной стенки в резуль­тате уменьшения размеров печени при оттоке венозной крови вначале систолы желудочков).

Передаточная (положительная) эпигастральная пульсация возникает вследствие распространения колебаний брюшного отдела аорты на брюшную стенку. Эта пульсация прощупывается в виде мощных толчков, имеющих сагиттальное направление (от позвоноч­ника к передней поверхности брюшной стенки). Особенно хорошо определяется у лиц с пониженной массой тела и при гиперкинетиче­ском типе кровообращения.

Патологическая эпигастральная пульсация:

– истинная (положительная) – обусловлена сокращениями гипертрофированного и дилатированного правого желудочка,

– ложная (положительная) – изменением размеров увеличеиной вследствие венозного застоя (особенно выражена при трикуспидальной недостаточности) печени,

– передаточная – расширением (аневризмой) брюшного отдела аорты.

В отличие от истинной и передаточной пульсации, пульсация печени сочетается с синхронизированными с сердечными сокращениями изменениями ее объема.

Симптом "кошачьего мурлыканья" описан Корвизаром представляет собой своеобразноедрожание грудной стенки в прекардиальной области, возникающее вследствиепередачи на поверхность грудной клеткиколебаний, возникающих припрохождения потока крови через суженное клапанноеотверстие.

Выявляется при аортальном стенозе, стенозе легочной артерии стенозе митрального и трикуспидального клапана. Четко связав с фазами сердечного цикла: при аортальном и пульмональном сте­нозе возникает во время систолы(систолическое дрожание передней грудной стенки), при стенозе атриовентрикулярных отверстий – во время диастолы(диастолическое дрожание передней грудной стен­ки). Пальпаторно определяется в точках выслушивания клапанов: систолическое дрожание при аортальном стенозе – во 2-ом, иногда 3-ем межреберье справа от грудины, с распространением в правую под­ключичную область, иногда на тело грудины, при стенозе клапана легочной артерии – во 2-ом межреберье слева от грудины, при митральном стенозе – в области верхушки сердца, при трикуспидальном стенозе – у основания мечевидного отростка.