Аденома гипофиза, акромегалия.

2.Определить схему дообследования и лечения:

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, холестерин, кальций общий и ионизированный, неорганический фосфор, неэстерифицированные жирные кислоты, щелочная фосфатаза);

- ЭКГ; Эхо-КГ;

- исследование гормонов крови: СТГ, ИРФ-1, пролактин, ЛГ, ФСГ;

- УЗИ органов брюшной полости и почек;

- рентгенография грудной клетки, кистей, стоп;

- обзорная боковая рентгенография черепа;

- компьютерная томография (магнитно-резонансная томография) головного мозга;

- консультация окулиста (оценка глазного дна и полей зрения)

Лечение:

1) хирургическое лечение (транскраниальная и транссфеноидальная аденомэктомия)

2) лучевая терапия (дистанционная гамма-терапия, протонотерапия);

3) медикаментозная терапия (аналоги соматостатина – октреотид, ланреотид, сандостатин-ЛАР; агонисты дофамина – парлодел, достинекс; антагонисты рецепторов гормона роста – пегвисомант, сомаверт)

4) симптоматическая терапия (коррекция изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, метаболических нарушений, лечение осложнений лучевой терапии)

Задача № 21, 48.

21, 48. Больная Г, 19 лет, студентка ВУЗа доставлена в реанимационное отделение в тяжелом состоянии. Заторможена, сонлива, на вопросы отвечает вяло, односложно.

Со слов матери, около 2-х недель назад, вернувшись из Средней Азии, девушка перенесла ОРВИ с температурой 38 °С. Через 20 дней после перенесенного ОРВИ появились сухость во рту, жажда, учащенное и обильное мочеиспускание, нарастала слабость. За неделю похудела на 7 кг при нормальном аппетите. За сутки до госпитализации появились головные боли, одышка, неоднократная рвота, боли в животе неопределенной локализации.

Объективно: Кожные покровы сухие, тургор кожи снижен. Дыхание частое, поверхностное, 30 в 1 мин. При аускультации – дыхание везикулярное, Пульс 108 в 1 мин., слабого наполнения и напряжения. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены. АД 100/70 мм.рт.ст. Язык сухой, малиновый. Живот напряжен. При пальпации преимущественная болезненность в эпигастрии и правой половине живота.

Общий анализ крови: Нв –150 г/л, эр – 5,8х 10¹², Л –14,8х 10⁹, СОЭ – 20 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 58 г/л, мочевина 10,2 ммоль/л, креатинин – 160 мкмоль/л, холестерин – 8,0 ммоль/л, калий – 3,8 ммоль/л, уровень глюкозы в крови – 22 ммоль/л.

1.Сформулировать диагностическую концепцию.

Декомпенсированный сахарный диабет тип 1, впервые выявленный, кетоацидотическое состояние 2 стадии.

2.Определить схему дообследования и лечения.

- экспресс-анализ глюкозы крови 1 раз в час до снижения гликемии до 13-14 ммоль/л, затем 1 раз в 3 часа;

- анализ мочи на ацетон (при возможности – кетоновые тела в сыворотке) – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки;

- общий анализ крови и мочи (исходно, затем 1 раз в 2-3 суток);

- натрий, калий в плазме 2 раза в сутки;

- креатинин в сыворотке – исходно, затем 1 раз в 3 суток;

- контроль показателей КЩС 1-2 раза в сутки;

- почасовой контроль диуреза;

- ЭКГ;

- рентгенограмма органов грудной клетки;

- УЗИ органов брюшной полости и почек.

Лечение:

1) регидратационная и дезинтоксикационная терапия:

- 0,9% раствором хлорида натрия при уровне натрия плазмы <150 ммоль/л;

- 0,45% раствор натрия хлорида при уровне натрия плазмы ≥150 ммоль/л;

- при гликемии ниже 14 ммоль 5-10% раствор глюкозы;

- коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт.ст. или центральное венозное давление ниже 4 мм водн. ст.)

Скорость регидратации: 1-й час – 1000 мл; 2-3 час по 500 мл, последующие часы по 300-500 мл.

2) инсулинотерапия в режиме малых доз:

- в 1 час – 10-14 ед инсулина короткого действия в/в струйно;

- в последующие часы по 6-8 ед. в час до снижения уровня глюкозы крови до 14 ммоль/л (скорость снижения гликемии не более 5,5 ммоль/л и не ниже 13-14 ммоль/л в первые сутки);

- при уровне глюкозы 14 ммоль/л доза инсулина снижается в 2 раза до 3-4 ед. в час;

- после стабилизации гликемии на уровне не выше 10-11 ммоль/л – перевод на подкожную дробную терапию инсулином короткого действия в дозе 4-6 ед. каждые 4-5 часов под контролем сахара крови.

3) коррекция электролитных нарушений:

- одновременно с началом инсулинотерапии в/в капельное введение препаратов калия в зависимости от уровня калия в крови.

4) коррекция метаболического ацидоза:

- введение бикарбоната натрия показано при снижении рН крови ≤ 7,0 или при уровне стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л;

5) симптоматическая терапия (антибактериальные препараты, коррекция сердечно-сосудистых и реологических нарушений).

Билет 11=41 (сами делали)

11. 41.Больная К., 45 лет, инвалид I группы. 30 лет страдает инсулинзависимым сахарным диабетом. Поступила с жалобами на постоянную головную боль, сердцебиение, тошноту, периодически рвоту съеденной пищей, постоянно высокие цифры АД (до 200/130 мм рт. ст.), плохо корригируемые гипотензивной терапией (получает фозиноприл, индапамид). В анамнезе многократные лазерокоагуляции сетчатки, в настоящее время потеря зрения на обоих глазах до светоощущения. Находится на инсулинотерапии, вводит фиксированные дозы инсулина короткой и средней продолжительности действия 2 раза в день.

Объективно: отеки в области лодыжек. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, ритмичные. АД 180/120 мм рт. ст., ЧСС 75 в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Клинический анализ крови: гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4.2х10¹²/л; лейкоциты 8,0х10⁹/л; лейкоцитарная формула не изменена; СОЭ 32 мм/час.

Биохимический анализ крови: глюкоза 18 ммоль/л; креатинин 490 мкмоль/л; мочевина 22 ммоль/л; общий белок 62 г/л; альбумин 30 г/л; ↑калий 5,6 ммоль/л (3,3-5,5 ммол/л); ↓натрий 129 ммоль/л (136-145 ммоль/л); хлориды 96 ммоль/л; бикарбонат 20 ммоль/л (20-24 ммоль/л); холестерин 8,9 ммоль/л; ↑триглицериды 3,0 ммоль/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1015, эритроциты 0-1 в поле зрения, лейкоциты 4-6 в поле зрения, протеинурия (в суточной моче 8 г белка), глюкоза мочи 10 ммоль/л, ацетона в моче нет.

Гликированный гемоглобин 10,5%.

ЭКГ: Признаки гипертрофии левого желудочка.

1.Выделите основные синдромы: артериальная гипертензия, микроангиопатия, отечный, диспепсический, гипергликемия, протеинурия.

2.Проведите дифференциальный диагноз: ХБП другой этиологии, гломерулонефрит, пиелонефрит,