Диабетический кетоацидоз

На наш взгляд, диабетический кетоацидоз представляется ухудшенным вариантом нор­мального ответа организма на голодание*. Несмотря на то что примерно у 60% больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, есть сопутствующие заболевания [21], стре­мительно возникающие изменения в организме часто становятся следствием неправильно подобранной дозировки инсулина.

У отдельных групп больных, в частности у лиц пожилого возраста, смертность может достигать 50%.

* При сахарном диабете усилен кетогенез и снижен кетолиз, при общем голодании и истощении повышен кетоге-нез. — Прим. ред.

ДИАГНОСТИКА

Типичные клинические проявления, такие, как гипергликемия, кетоновые тела в крови и моче, высокая анионная разница (в результате метаболического ацидоза) трудно оставить без внимания [21]. Однако, несмотря на это, диагностика данного состояния не всегда быва­ет простой,

Ооетический кетщидоз можно наблюдать и при уровне глюкозы в крови ниже 3500 мг/л (350мг%, или 19,4ммоль/л) [22], нормальной величине анионной разницы [23] или сдвиге рНв щелочную сторону [24].

К наиболее часто встречающимся «атипичным» проявлениям диабетического кетоацидоза относится нормальная или умеренно повышенная анионная разница. Несмотря на то что данное заболевание всегда определяли как ацидоз с высокой анионной разницей, эта разница часто бывает ниже 20 мэкв/л. Это объясняется тем, что гиперхлоремический метаболический ацидоз приводит к усиленной реабсорбции хлоридов в почечных канальцах, в то время как кетоновые тела выводятся с мочой. Анионная разница бывает выше у больных с обезвоживанием, посколь­ку у них часто нарушена своевременная экскреция кетоновых тел почками.

ЛЕЧЕНИЕ

Общепринятые принципы лечения диабетического кетоацидоза приведены в табл. 32-2.

При этом следует обратить внимание на несколько моментов.

1. Поскольку у больных с диабетическим кетоацидозом дефицит жидкости может дости­гать 10% массы тела [21], лечение следует начинать с введения солевых растворов (напри­мер, изотонического раствора натрия хлорида). Однако при этом возникает опасность разви­тия отёка мозга или лёгких, что снижает энтузиазм врачей в отношении применения солевых

Таблица 32-2