ЛЕЧЕНИЕ ЛАКТАТ-АЦИДОЗА

При лечении необходимо не только проводить коррекцию нарушений КОС, но и улучшать доставку кислорода тканям, воздействуя, в частности, на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Лечебные мероприятия при шоке рассмотрены в главах 12-15. Однако некоторые специфические аспекты терапии там не упомянуты.

ВВЕДЕНИЕ НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТА (НАТРИЯ БИКАРБОНАТА)

В последние годы в литературе большое внимание привлекает дискуссия о коррекции лактат-ацидоза с помощью натрия гидрокарбоната, что обусловлено противоречивыми данными об эф­фективности последнего, а также его способностью вызывать ряд побочных эффектов.

Представляет ли ацидемия серьёзную опасность? При ацидозе снижается сокра­тительная способность миокарда, в то же время сердечный выброс обычно даже возрастает вследствие стимуляции р-адренорецепторов сердца высвободившимися катехоламинами и уменьшения общего периферического сопротивления сосудов [14, 15]. Больные сердечными заболеваниями по-разному реагируют на «кислотные» нагрузки, но данный вопрос до сих пор до конца не изучен.

Одним из наилучших аргументов в пользу отсутствия неблагоприятных эффектов ациде-мии остаётся то, что у больных с диабетическим кетоацидозом при рН крови ниже 7,0 не наблюдается угрожающего жизни коллапса (см. ниже).

Опасно ли применение натрия гидрокарбоната? Натрия гидрокарбонат вызывает ряд побочных эффектов, включая гиперосмолярность плазмы, артериальную гипотензию, сни­жение сердечного выброса и увеличение содержания лактата в крови. Гипотензия и умень­шение сердечного выброса могут быть результатом связывания ионов кальция анионами бикарбоната [15]. Возрастание уровня молочной кислоты в крови, по-видимому, обусловлено повышенной продукцией лактата эритроцитами [18].

Лечебный эффект натрия гидрокарбоната. Часто отмечают неэффективность на­трия гидрокарбоната (несмотря на внутривенное введение в больших дозах) для снижения рН крови. Это объясняется способностью препарата образовывать двуокись углерода, что показано на рис. 32-2. Двуокись углерода обычно выводится лёгкими, но может также диф­фундировать в клетки, где при участии воды образуются ионы водорода; кроме того, в крови появляется дополнительный лактат. Все это приводит к усугублению расстройств КОС, является главным недостатком лечения препаратом и требует поиска других щелочных растворов, не приводящих к повышенному образованию двуокиси углерода.

Рекомендации. Для коррекции лактат-ацидоза необходимо поддерживать значения рН артериальной крови выше 7,2. Однако это не является строгим правилом, поскольку боль­ные с диабетическим кетоацидозом часто переносят падение рН ниже 7,2 без всяких серь­ёзных последствий (см. ниже).

Одним из показаний к назначению натрия гидрокарбоната является артериальная гипо-тензия, устойчивая к инфузионной терапии и адреномиметикам. Ответ организма на внутри­венное вливание натрия гидрокарбоната помогает установить показание к использованию препарата для дальнейшего лечения. Так, нормальная реакция на быстрое внутривенное введение натрия гидрокарбоната заключается в снижении артериального давления, вероят­но, из-за связывания ионов кальция анионами бикарбоната. Следовательно, повышение артери­ального давления после быстрого введения препарата (естественно, при отсутствии аналогичного эффекта после вливания эквивалентного объёма одного из обычных солевых растворов, что служит в данном случае контролем) можно расценить как основание для фармакологической коррекции ацидоза.

Количество бикарбоната (НС0₃~), необходимое для коррекции рН, вычисляют по формуле:

Дефицит НС0₃~ = 0,5 х масса тела (кг) х (желаемое количество НС0₃~ -
- количество НС0₃~ в сыворотке крови).

Содержание НС0₃~ в сыворотке крови, поддерживающее рН выше 7,2, будет зависеть от
рС0₂ в артериальной крови. Если дополнительно нет дыхательного ацидоза или алкалоза, то
достаточна концентрация НС0₃~ 15 мэкв/л в сыворотке крови. Необходимо всегда корри-
гировать респираторный ацидоз до применения натрия гидрокарбоната, так как внутривен­
ное введение этого препарата увеличивает образование двуокиси углерода.

Обычно рекомендуют быстро устранить половину дефицита НС0₃~ внутривенным бо-люсным введением натрия гидрокарбоната, а дальнейшее восполнение недостающего коли­чества НС0₃~ провести в течение 4-6 ч, вводя препарат путем инфузии. Поскольку образо­вание кислых продуктов продолжается долго, подобная лечебная тактика может привести к недооценке потребности в бикарбонате, следовательно, необходимо периодически измерять его содержание в сыворотке крови.

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА*

Неэффективность натрия гидрокарбоната во многих случаях побудила к поиску других средств фармакологической коррекции нарушений КОС.

Карбикарб. Раствор с буферными свойствами и меньшим содержанием анионов бикарбона­та, чем в растворе натрия гидрокарбоната (табл. 32-1). По сравнению с последним карбикарб вызывает меньшее образование двуокиси углерода. Вследствие этого он быстрее, чем натрия гидрокарбонат, повышает рН сыворотки крови, не увеличивая (в отличие от натрия гидрокарбона­та) содержания лактата в крови [18]. В настоящее время проводятся широкие клинические испытания карбикарба, предварительные результаты весьма обнадёживают.

Натрия дихлорацетат (НД) снижает образование лактата путём стимулирования пи­ру ват дегидрогеназы, участвующей в окислении пирувата до ацетил-КоА в составе пируват-дегидрогеназного комплекса ферментов, направляя тем самым пировиноградную кислоту на путь окисления в митохондриях (см. рис. 32-2). В результате уровень молочной кислоты в сыворотке крови понижается, что подтверждено клиническими испытаниями [19]. НД также оказывает положительное инотропное действие, что весьма ценно, поскольку при ацидозе уменьшается сократительная способность миокарда. Использование НД для коррекции аци­доза очень заманчиво, но клинические исследования, подтверждающие эффективность пре­парата, ещё не закончены [19].

КЕТОАЦИДОЗ

Кетоновые тела — группа органических соединений, являющихся промежуточными про­дуктами обмена жиров, белков и углеводов. Основной путь синтеза кетоновых тел (кетоге-нез), который происходит главным образом в печени, — конденсация под действием тиолазы двух молекул ацетил-КоА, образованного при р-окислении высших жирных кислот или при

* Широко используется также трисамин (триоламин, ТНАМ), который в отличие от натрия гидрокарбоната устраняет внутриклеточный ацидоз и не повышает уровня двуокиси углерода в крови. — Прим. ред.

Таблица 32-1 Сравнительная характеристика щелочных растворов

окислительном декарбоксилировании пирувата. Кетоновые тела используются организмом в качестве источников энергии при ограниченном питании. При полном окислении 1 г кето­новых тел образуются 4 килокалории (ккал) тепла, следовательно, их энергетическая цен­ность выше таковой углеводов (3,4 ккал/г). Основные кетоновые тела* — ацетоуксусная (АУК) и р-оксимасляная кислоты (БОМК) — существуют в определенном равновесии друг с другом, которое поддерживается образованием р-оксимасляной кислоты из ацетоуксусной кислоты:

АНИОННАЯ РАЗНИЦА

В отличие от высокой АР при молочнокислом ацидозе (часто более 30 мэкв/л), АР при кетоацидозе повышена незначительно (15-20 мэкв/л) или даже остаётся нормальной. АР значительно ниже у больных с нормальной функцией почек, так как кетоновые тела выво­дятся с мочой, а хлориды реабсорбируются в почечных канальцах для поддержания электро­нейтральности среды.

НИТРОПРУССИДНЫЙ ТЕСТ (КАЧЕСТВЕННАЯ ПРОБА)

Тест с использованием натрия нитропруссида — колориметрический метод для эксп­ресс-определения кетоновых тел в крови и моче. Для этого применяют специальные таблет­ки или бумажные полоски, импрегнированные реактивами, в состав которых входит натрия нитропруссид; с их помощью определяют только присутствие ацетоуксусной кислоты и ацетона в исследуемой жидкости в довольно высокой концентрации. Тест будет положи­тельным лишь при уровне ацетоуксусной кислоты, превышающем 3 мэкв/л, что показано на рис. 32-3.

* К кетоновым телам также относится ацетон; все они имеют сходное строение и способны к взаимопревраще­ниям. — Прим. ред.

Рис. 32-3. Содержание кетоновых тел в сыворотке крови при алкогольном и диабетическом кетоацидозе. АКА — алкогольный кетоацидоз; ДКА — диабетический кетоацидоз.

Недостатком нитропруссидного теста является то, что с его помощью невозможно опреде­лить р-оксимасляную кислоту, преобладающую при кетоацидозе всех типов. Соотношение кетоновых тел при диабетическом и алкогольном кетоацидозе продемонстрировано на рис. 32-3, на котором видно, что концентрация ацетоуксусной кислоты едва превышает порог её опре­деления с помощью нитропруссидного теста. Это указывает на то, что требования, предъяв­ляемые к стандартным методам определения кетоновых тел, слишком низки и не соответ­ствуют значимости проблемы нарушений КОС при разных видах кетоацидоза.