Акт обследования для выявления НМИЛС

№ _______ «_____» _______________ 20 __г.

Наименование организации ________________________________________________________ Структурное подразделение ________________________________________________________

Уполномоченное лицо ___________________________________________________________

^{Ф.И.О., должность}

На основании____________________проведена _____________________ проверка условий

^{плановая, внезапная}

хранения и использования ЛС с целью выявления НМИЛС (с истекшим сроком годности, утративших качество в результате нарушения условий хранения, транспортировки и др. причинам).

В результате проверки установлено (нужное подчеркнуть):

1. НМИЛС не выявлено

2. Выявлены ЛС промышленного производства, в т.ч.

2.1 С истекшим сроком годности: _____________, форма выпуска ________________

^{наименование ЛС}

ед. изм. ______серия _________ производитель________________

к-во ________________________________

^{цифрами и прописью}

2.2 Утратившие качество ЛС: ___________________ форма выпуска________________

^{наименование ЛС}

ед. изм. ______серия ________ производитель________________

к-во ____________________________________________________________________________

^{цифрами и прописью}

2.3 Хранившиеся с нарушением установленных требований: ____________________________

^{наименование ЛС}

форма выпуска ___________ед. изм. ______серия ________ производитель____________ к-во ________________________________________________________________________________

^{цифрами и прописью}

3. Выявлены НМИЛС аптечного изготовления: ___________________ ___________________

^{наименование ЛС, лек.форма, ед. изм., объем}

к-во ______________________ причина непригодности__________________________________

^{цифрами и прописью}

Уполномоченное лицо ________________________________,______________

^{Ф.И.О., должность подпись}

Приложение З

УТВЕРЖДАЮ

__________________________________ _______________
должность, подпись руководителя организации расшифровка подписи

«_____» ______________ 20 __г.

Акт приемки-передачи остатков НМИЛС

№______ _ «_____» _____________ 20__ г.

наименование организации (структурного подразделения), передающей НМИЛС, в лице ________________________________________

Ф.И.О., должность

передала НМИЛС ________________________________________, в лице ________________________________________

наименование организации /поставщика/ владельца, принимающей НМИЛС Ф.И.О., должность

Всего передано _________ наименований ЛС (с учетом форм выпуска), общим количеством __________, __________________упаковок (ед)

^{цифрами прописью}

Передал: ________________ __________________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи

Принял: ________________ __________________ _______________________________

должность подпись расшифровка подписи

Приложение И