Регенерация костной ткани. Источники и фазы репаративной регенерации.

Билет 20

1.История асептики и антисептики. Антисептика – способ химического и биологического обеззараживания ран, предметов, соприкасающихся с ними, операционного поля, рук хирурга и воздействия на инфекцию в организме больного.Термин «антисептика» впервые предложил английский ученый И. Прингл в 1750 для обозначения противогнилостного действия минеральных кислот. В XIX этот термин распространился на мероприятия, проводимы для предупреждения послеродовых осложнений и нагноения ран. В народной медицине начала нашей эры для целей антисептики использовали ромашку, полынь, тимьян, розу, алоэ и другие растения, а также алкоголь, мед, уголь, сахар, керосин, серу. В 1811 был открыт йод, который впервые применили для обработки ран в 1888. В 1818 синтезирована перекись водорода. С 1867 как антисептическое средство стали использоваться формальдегид, а с 1885 его производное – формалин. В 1881 в медицинскую практику введен калия перманганат. В конце XIX в противомикробных целях стали применять уксусную и лимонную кислоты. В 1863 в медицинской практике начали использовать карболовую кислоту, которая вскоре благодаря работам Дж. Листера (1867) получила широкое распространение как средство профилактики послеоперационных осложнений.Современную историю антисептики связывают с именами венского акушера И.Земмельвейса и английского хирурга Дж. Листера. Они научно обосновали, разработали и внедрили антисептику в практику как метод лечения и предупреждения развития нагноительных процессов и сепсиса. Листер в статье «Антисептический принцип в хирургической практике», Основываясь на исследованиях Луи Пастера о содержании в воздух мельчайших организмов – возбудителей септических процессов, Листер сообщал, что разработал способ уничтожения микроорганизмов в ране и во всех вещах, с которыми соприкасается рана. В качестве такого противомикробного вещества он использовал раствор карболовой кислоты, который вносил в рану. В последующем карболовой кислотой он обрабатывал здоровую кожу, окружающую рану, инструменты, руки хирурга, опрыскивал воздух в операционной. Русский хирург Н.И. Пирогов, который в Кавказскую экспедицию 1847 и в Крымскую войну 1853-1856 для профилактики нагноения и лечения ран широко применял раствор хлорной извести, этилового спирта, серебра нитрат. Асептика - совокупность мер, направленных на предупреждение попадания микробов в рану и заключающихся в обеззараживании всего, что соприкасается с раной и временно или постоянно вводится в организм во время операции.Для становления Асептики в 80-х гг. 19в много сделали немецкие хирурги Э. Бергман и К. Шиммельбуш, которых по праву можно считать основоположниками Асептики. В России Асептика получила распространение в 90-х гг. 19в. Первоначально асептика возникла как альтернатива антисептике, но последующее развитие того и другого учения показало, что асептика и антисептика не противоречат, а дополняют друг друга. В начале XX века использовали:кипячение, обжигание; сухой жар; текучий пар; наибольшее предпочтение отдавалось автоклавированию.

2. Понятие об ауто-, изо-, алло-, ксенотрансплантантах и эксплантантах. Трансплантология — раздел медицины, изучающий проблемы трансплантации органов (в частности, почек, печени, сердца), а также перспективы создания искусственных органов.Область хирургии, которая занимается восстановлением формы и функции тканей и органов, называется пластической, или восстановительной, хирургией. Виды пластических операций. В зависимости от источника трансплантируемых тканей или органов существуют следующие виды трансплантации. 1. Аутогенная трансплантация — донор и реципиент являются одним и тем же лицом. 2. Изогенная трансплантация — донор и реципиент являются однояйцовыми близнецами. 3. Аллогенная трансплантация — донор и реципиент принадлежат к одному виду (пересадка от человека человеку). 4. Ксеногенная трансплантация — донор и реципиент принадлежат к разным видам (пересадка от животных человеку). Наиболее широко применяют аутопластику, а также протезирование органов и тканей. Ксенопластика (биоклапаны сердца, ксенотрансплантаты сосудов, эмбриональные ткани) используется редко из-за трудностей преодоления несовместимости тканей. Аллотрансплантацию кожи используют при обширных ожогах или в случаях, когда общее тяжелое состояние больного (интоксикация, сепсис и др.) не позволяет применить ту или иную модификацию аутопластики. Свежие и консервированные кожные аллотрансплантаты применяют в ранней стадии ожоговой болезни (на 14—21-е сутки) или после иссечения некротизированных тканей. Кратковременное (на 2— 3 нед) покрытие обширной поверхности трансплантатом улучшает общее состояние больного. Нередко аутотрансплантацию комбинируют с алло- и даже ксенотрансплантацией

3. Рожа: определение, этиопатогенез, клинические формы, диагностика, осложнения, лечение. Рожа – инфекционное заболевание и характеризующееся острым очаговым воспалением кожи, реже – слизистых оболочек. Этиопатогенез: возбудитель – различные стрептококки. В месте внедрения стрептококка развивается очаг серозного воспаления, происходит стаз в кровеносных и лимфатических капиллярах. Эти воспалительные изменения распространяются по ширине, захватывая новые участки кожи. По мере развития процесса происходят отслойка эпителия воспалительным экссудатом с образованием пузырей (эритематозно-буллезная форма). Прогрессирование воспалительного процесса с гнойной инфильтрацией тканей приводит к образованию флегмоны подкожной клетчатки (флегмонозная форма). Развитие воспалительного процесса может привести к расстройству кровообращения, тромбозу сосудов с образование некроза кожи (некротическая форма). Рожа имеет тенденцию к хронически рецидивирующему течению. После перенесенной первичной рожи стрептококк может находиться в латентном состоянии. При определенных условиях (переохлаждение, стресс и т. п.) стрептококк переходит из латентного состояния в активное и возникает очередной рецидив заболевания. Клиника: Инкубационный период рожи длится от нескольких часов до 3-5 дней. Начинается с симптомов интоксикации, которые опережают от нескольких часов до 2-х суток местные проявления рожи. Отмечаются слабость, головная боль, ознобы, мышечные боли, резко повышается t тела. В области будущих локальных проявлений рожи возникают чувство жжения или зуда, иногда - парестезии. В период разгара заболевания появляются местные симптомы рожи. Клинические формы: 1 – Эритематозная рожа характеризуется наличием яркой гиперемии кожи с четкими и неровными границами в виде “языков пламени”. Кожа в области эритемы отечна, напряжена, болезнен на при пальпации (больше по периферии гиперемии). Отмечается регионарный лимфаденит. 2 – Эритематозно-буллезная роже через 2-5 суток от начала заболевания на фоне гиперемии кожи появляется отслойка эпидермиса, что связано с повышенной экссудацией в очаге воспаления. Образуются пузыри (буллы), содержащие серозный экссудат и большое количество стрептококков. 3 – Эритематозно-геморрагичес кая рожа – развивается в сроки до 3-х суток от начала заболевания. На фоне гиперемии кожи появляются кровоизлияния различных размеров: от небольших петехий до обширных сливных геморрагии. 4 – Буллезно-геморрагическая рожа – возникает в результате глубокого повреждения капилляров и кровеносных сосудов кожи, протекает наиболее тяжело по сравнению с другими формами. Под отслоившимся эпидермисом скапливается геморрагический экссудат, часто с примесью фибрина.Лечение: антибактериальная терапия, детоксикационная (гемодез) и десенсибилизирующая (тавегил, диазолин) терапию, назначают аскорбиновую кислоту и витамины группы В. При выраженной инфильтрации кожи в очаге воспаления эффективны нестероидные противовоспалительные препараты (хлотазол, бутадиен). При буллезной роже пузыри вскрывают, после чего накладывают повязки с растворами антисептиков. При эритематозно-геморрагичес кой роже на очаг воспаления накладывают повязки с 5-10% линиментом дибунола - 2 раза в сутки на протяжении 5-7 дней. Эффективны УФО очага воспаления и области регионарных лимфатических узлов, лазеротерапия, особенно при геморрагических формах рожи. При развитии флегмоны и некрозов кожи делаются разрезы, нежизнеспособные ткани иссекаются, раны дренируют и накладывают повязки с мазями на водорастворимой основе (левосин, диоксиколь).

4. заживления ран. Второй составной частью раневого процесса является комплекс изменений, происходящих непосредственно в самой ране и окружающих ее тканях — заживление раны— процесс репарации поврежденной ткани с восстановлением ее целостности и прочности.

I фаза — фаза воспаления (1-5 день). В ней выделяют период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей.

II фаза — фаза регенерации (6-14 день).

III фаза — фаза образования и реорганизации рубца (с 15 дня).

Фаза воспаления

Период сосудистых изменений

В ответ на травму развивается ряд нарушений, затрагивающий микроциркуляторное русло, происходит кратковременный спазм, а затем и стойкое расширение микрососудов. В результате происходит тромбирование капилляров и венул. Развивается ацидоз, нарушается углеводный и белковый обмен. Активное участие в этой фазе принимают простагландины — метаболиты арахидоновой кислоты, выделяющейся из разрушенных мембран клеток. Кроме вазодилятирующего эффекта, они, как и интерлейкины, способствуют появлению пирогенной реакции и вместе с брадикинином обусловливают развитие болевого синдрома. В результате развиваются отек и лейкоцитарная инфильтрация тканей, подготавливаются условия для очищения раны.

Период очищения раны от некротических тканей

В очищении раны наиболее значимую роль играют форменные элементы крови и ферменты. Уже с первых суток в окружающих рану тканях и экссудате появляются лейкоциты, на 2-3 сутки — лимфоциты и макрофаги. Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы, некротические массы, осуществляют внеклеточный протеолиз, лизируют нежизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления.

При неосложненном течении к 5-6 суткам большая часть воспалительных реакций купируется и наступает следующая фаза заживления раны.

Фаза регенерации

В ране происходят два основных процесса: коллагенизация раны и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. В ране уменьшается число нейтрофилов и в область раны мигрируют фибробласты.Основная роль фибробластов при заживлении раны — синтез компонентов соединительной ткани и построение коллагеновых и эластических волокон. Одновременно начинается реканализация и рост кровеносных и лимфатических сосудов в области раны.

Фаза образования и реорганизации рубца

Фаза образования и реорганизация рубца может протекать около 6 месяцев. В этой фазе синтетическая активность фибробластов и других клеток прекращается и основные процессы сводятся к укреплению образующегося рубца путем построения сети из эластических волокон и появления поперечных связей между разрозненными пучками коллагена.

ФАКТОРЫ. ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН:

- возраст больного,

- питание и масса тела,

- наличие вторичного инфицирования раны,

- состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом,

- наличие нарушений водно-электролитного баланса,

- иммунный статус организма,

- хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, злокачественные опухоли и пр.),

- прием противовоспалительных препаратов.

Наибольшими репаративными возможностями обладает детский организм, это связано с преобладанием в период развития анаболических процессов. В этих условиях заживление различных повреждений происходит в более короткие сроки и с более благоприятным исходом. Напротив, в старческом возрасте раны склонны к длительному течению с образованием непрочных рубцов.

Билет 21

1. Первичная хирургическая обработка ран. П ри большинстве свежеинфицированных ран перед хирургом стоит задача предупреждения развития в ней инфекции (нагноения) и создания условий для ее быстрейшего заживления. В связи с этим основным мероприятием в лечении свежеинфицированных ран является первичная хирургическая обработка (ПХО) раны.Первичная хирургическая обработка раны — это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов: - рассечение раны; ревизия раневого канала; иссечение краев, стенок и дна раны; гемостаз; восстановление целостности поврежденных органов и структур; наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям). Рассечение раны необходимо для полной под контролем глаза ревизии зоны распространения раневого канала и характера повреждения. Иссечение краев, стенок и дна раны производится для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Иссечение краев, стенок и дна раны при ПХО: При загрязненных, размозженных ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляются лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краев и вовсе не производится. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.) Ушивание раны является завершающим этапом ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции. 1. Послойное ушивание раны наглухо производится при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагрязненных ранах, при локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения. 2. Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей) выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции, но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 часов от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т. д.В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО: ранняя, отсроченная и поздняя.Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов. Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Отличием от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.Поздняя ПХО производится позже 48 часов, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остается большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не ушивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции.

2. Основные этапы современного эндотрахеального наркоза. Фармакологические средства, осложнения и их профилактика. Наркоз – состояние, хар-ся временным выключением сознания, всех видов чувствительности (в том числе болевой), некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС. Этап 1 – введение в наркоз. Используют фентанил в сочетании с сомбревином, промедол с сомбревином, тиопентал- натрий, Вводят в виде 1% раствора в дозе

400-500мг.На фоне вводного наркоза применяют мышечные релаксанты и осуществляют интубацию трахеи. Этап 2 – поддержание наркоза. Используют фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом. Наркоз поддерживают на 1-2 уровне хирургической стадии. Для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты. Так как расслабляются все мышцы, в том числе и дыхательные, то необходимо проводить искусственную вентиляцию лёгких с помощью аппарата искусственного дыхания.Этап 3 – выведение из наркоза. Анастезиолог постепенно прекращает введение наркотических средств и релаксантов. К больному возвращается сознание, самостоятельное дыхание и мышечный тонус. После восстановления самостоятельного дыхания анестезиолог может экстубировать больного. Комбинируют несколько препаратов. Цель: устранить стадию возбуждения, обеспечить быстрое введение в наркоз, уменьшить дозу наркотических веществ (снижение токсичности, побочных эффектов). Комбинирование средств для наркоза также направлено на усиление наркотического действия. Миорелаксанты – препараты, предназначенные для расслабления поперечно-полосатой мускулатуры. Важным свойством мышечных релаксантов является их способность предотвращать рефлекторную активность всей произвольной мускулатуры. Это свойство имеет большое значение в хирургии и анестезиологии, так как мышечный тонус нередко мешает создавать оптимальные условия для хирургического вмешательства и проведения интубации.Классификация мышечных релаксантов. Все мышечные релаксанты можно подразделить на деполяризующие и недеполяризующие. Кроме того, с клинической точки зрения целесообразно подразделять миорелаксанты на препараты ультракороткого действия (действуют 5-7 мин), короткого действия (продолжительность действия менее 20 мин), средней продолжительности (менее 40 мин) и миорелаксанты длительного действия (более 40 мин). К деполяризующим мышечным релаксантам относятся препараты суксаметония – листенон, дитилин, сукцинилхолин.К недеполяризующим миорелаксантам короткого действия относят мивакуриум. Недеполяризующими миорелаксантами средней продолжительности являются атракуриум, векурониум, рокурониум, цисатракуриум. Представителями недеполяризующих миорелаксантов длительного действия являются пипекуроний, панкурониум, тубокурарин.

3. Флегмоны кисти: определение, этиопатогенез, классификация, клиника, принципы хирургического лечения, обезболивание. Флегмона – острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки не склонное к отграничению. Этиопатогенез: возбудители – гноеродные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, энтеробактерии). Микроорганизмы проникают в жировую клетчатку прямым (травма) или гематогенным путем. Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации подкожной жировой клетчатки (ПЖК). Экссудат быстро приобретает гнойный характер, образуются участки некрозов, которые затем сливаются. Некроз и расплавление клетчатки приводят к абсцедированию (отграничению гноя) флегмоны. Местные признаки флегмон кисти: отек, гиперемия, нарушение функций кисти, местное /t, болезненность при пальпации. Классификация и клиника: 1 – Флегмона возвышения I пальца (тенара) – сопровождается резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти, резкая боль при пальпации, напряжение тканей, ограничение подвижности отечных тканей тенара. 2 – Флегмона возвышения мизинца (гипотенара) – умеренный отек, гиперемия, напряжение тканей, болезненность при пальпации, усилении боли при движении 5го пальца. 3 – Комиссуральная флегмона – локализуется в дистальной части ладони. Входными воротами инфекции явл трещины грубой, омозолелой кожи в области 2-4 пястно-фаланговых сочленений ладони. Поэтому 2-е название – мозольные абсцессы. Значительны боль и отек дистальной части обеих поверхностей кисти. Разгибание соседних пальцев болезненно из-за натяжения воспаленного ладонного апоневроза. 4 – Флегмона срединного ладонного пространства – выражена интоксикация, /t тела, головная боль, изменения в периферической крови. Выражен отек на тыльной поверхности кисти, центральная часть ладони выбухает, кожа напряжена. 5– Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти – разлитой отек, гиперемия. Лечение: При глубоких флегмонах кисти разрез производят с учетом анатомических особенностей, а проточно-промывное дренирование осуществляют через дренажи, проведенные через дополнительные разрезы. Выполняя операции при флегмонах ладони следует учитывать, что на тыльной поверхности кисти постоянно наблюдается отек. Если он выраженный, здесь никогда не следует делать разрез, прежде чем не будет исключена возможность нагноения на пальцах и ладони. Операции проводят под в/в местной анестезией, тяжелые флегмоны кисти – под в/в наркозом

4. Физическая антисептика. Физическая антисептика основана на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона, воздействия лазера, УЗ, создающих в ране неблагоприятных условия для развития бактерий, всасывания токсинов и продуктов распада тканей.

Физическая антисептика:1.Технически средства(УЗ, лазер, УФ-лучи, рентгенотерапия); 2.Факторы внешней среды(промывание и высушивание) 3. Сорбенты (Углеродосодержащие порошки, волокна) 4. Гигроскопичный перевязочный материал(вата, марля,тампоны шарики, салфетки); 5.Гипертонические растворы(5-10% раствор NaCl); 6. Методы дренирования (основан на принципах капиллярности и сообщающихся сосудов):1Пассивное дренирование используют полоски перчаточной резины, т н «сигарообразный дренаж», когда внутрь резиновой перчатки вводится тампон, смоченный антисептиком, резиновые и полихлорвиниловые трубки. Отток идет по принципу сообщающихся сосудов, поэтому дренаж д нах-ся в нижнем углу раны, а свободный – ниже раны (либо остается в повязке, либо опускается в сосуд с антисептиком). 2 Активное дренирование: в области наружного конца создается отрицательное давление – пластмассовая гармошка, резиновый баллончик, электрический отсос. 3 Проточно-промывное дренирование: в рану устанавливается не меньше 2 дренажей: по одному в теч суток осущ введение жидкости, а по др – она вытекает. Используют при наглухо зашитых ранах – перетоните (перетониальный диализ).Основан на явлении в/в капельных вливаний.

Билет 22

Травматология - наука о повреждениях человеческого тела, изучаю­щая общие и местные процессы и состояния организма, кото­рые возникают под воздействием различных факторов, нару­шающих целостность и функцию тканей и органов, а также раз­рабатывающая методы профилактики и лечения повреждений и их осложнений.

Наибольший интерес пред­ставляют трупы Гиппократа «О переломах», «О суставах», «О рычаге», «Ранения голо­вы». В его трактатах подробно излагаются симптоматика и методы лечения вывихов и переломов. Многие из них послужили прототипами различных аппаратов для ре­позиции, а методы вправления вывихов по Гиппократу не утратили своей ценности до настоящего времени. Гиппократ предложил различные способы вправления вы­вихов плеча: рукой, пяткой, плечом, круглой палкой по методу рычага и рекомендо­вал во избежание рецидива накладывать валик в подмышечную ямку, а плечо привя­зывать к телу с помощью мягкой повязки. Много внимания он уделял вывихам бедра и предложил несколько методик его устранения с применением специальных прибо­ров. Для репозиции переломов Гиппократ пользовался сконструированными им ап­паратами.Через 400 лет римский врач Корнелий Цельс (I в. до н.э.) написал трактат «О ме­дицине», в котором значительно дополнил и углубил представление Гиппократа о ранах, охарактеризовал заболевания костей, дополнил существовавшее до него по­нятие об операциях на костях: выскабливание, прижигание, резекция кости до мо­мента появления небольшого количества крови и др. Гален (около 130-200 гг. н.э.), которому мы обязаны вве­дением таких терминов, распространенных в наши дни, как «лордоз», «кифоз», «ско­лиоз».

Большой вклад в развитие травматологии и ортопедии внес «отец современной хирургии» французский врач Амбруаз Паре (1510-1590), который предложил мно­го различных методов лечения ортопедических заболеваний и повреждений. Им впервые был введен жесткий корсет при искривлении позвоночника.

Конец XIX в. ознаменовался открытием В.-К. Рентгеном (1895) Х-лучей, что об­легчило изучение костной патологии и диагностику различных переломов.

2. Острый бурсит — воспаление околосуставной синовиальной сумки с образованием серозного или гнойного экссудата. Синовиальные сумки подвержены непрерывным механическим раздражениям: снаружи, между костями или суставными сумками и сухожилиями. Они часто поражаются гнойно-воспалительными процессами.Наиболее частым возбудителем является стафилококк, реже — стрептококк, кишечная палочка и др. Выраженность общих явлений зависит от степени воспалительного процесса. Локальная гиперемия с более или менее четкими границами всегда встречается при гнойных бурситах. При вовлечении в гнойный процесс периартикулярных слизистых сумок отмечается выраженная припухлость с более или менее ограниченными краями и нередко размягчением в центре, которое появляется соответственно месту их локализации. Для гнойного бурсита характерна полушаровидной формы припухлость, реже — флюктуация. Последняя может отсутствовать при небольшой величине слизистой сумки или ее глубоком расположении. Наиболее отчетливо местное повышение температуры отмечается при периартикулярных бурситах, также непременным признаком острого воспаления являются боли и ограничение движений в конечностях. Хронический бурсит протекает без общих явлений.Лечение в большинстве случаев проводится в амбулаторных условиях. При наличии осложнений, симптомах общей интоксикации целесообразна госпитализация.При гнойном бурсите с воспалительной инфильтрацией в области вокруг него (перибурсит) показана инцизия с дренажом. Рана заживает вторичным натяжением. Иногда остаются свищи. Нередко встречаются рецидивы: для окончательного излечения часто приходится проводить дополнительное удаление синовиальных оболочек или тотальную экстирпацию сумки (бурсэктомия) в условиях стационара.

3. Термические ожоги: определение, классификация, способы определения величин ожоговой поверхности. Ожог — повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической, лучевой энергии. Классификация ожогов 1. В зависимости от причины возникновения: а) термические; б) химические; в) электрические; г) лучевые. 2. С учетом глубины поражения: I степень — поражение эпидермиса; II степень — поражение эпителия до росткового слоя; III степень — поражение дермы; Ша — некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желез; Шб - некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной клетчатки; IV степень — некроз всей толщи кожи и глубжележащих тканей. В основе повреждения тканей при ожогах лежит перегревание, обусловленное воздействием пламени, пара, кипятка, раскаленного металла и т.д. Оценка площади поражения. Правильная оценка способствует рациональному выбору метода лечения. Из известных многочисленных схем и расчетов практическое значение имеют следующие: 1) правило “девяток”. Согласно этому правилу, площадь отдельных областей тела равна или кратна 9: голова и шея — 9%, верхняя конечность — 9%, передняя поверхность туловища — 18%, задняя поверхность туловища — 18%, нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%), наружные половые органы — 1%; 2) правило “ладони”, применяемое при ограниченных ожогах, особенно расположенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов. Размер ладони взрослого человека составляет 1% от всей поверхности кожи.

4. Хирургическая операция: опред, виды, влияние хирургич операции на организм больного. Операцией называется механическое воздействие на ткани и органы, нередко сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа, производимое с целью лечения или диагностики. Хирургическая операция состоит из трёх основных этапов: оперативного доступа (обнажения органа или патологического очага), оперативного приёма (хирургических манипуляций на органе или патологическом очаге) и оперативного выхода (комплекса мероприятий по восстановлению целостности тканей, повреждённых во время осуществления оперативного доступа). ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. Нет строгих критериев переносимости операции в пограничных состояниях. Задача профилактики - максимально снизить риск. Общие принципы:

1) системная борьба с госпитальной инфекцией;

2) сокращение сроков дооперационного (если до 1 суток - 1,2% нагноений, до 1 неделе - 2%, 2 недели и свыше - 3,5% - Крузе, Фурд, 1980) и послеоперационного пребывания;

3) подготовка в плане усиления специфической и неспецифической сопротивляемости, алиментарного статуса;

4) выявление очагов инфекции в организме, в том числе дремлющей в старых послеоперационных рубцах (помогает пробная провокация сухим теплом, УВЧ);

5) профилактическое применение антибиотиков до и во время операций;

6) качественный шовный материал;

7) профессиональная образованность хирургов;

8) ранняя диагностика и максимально полное обследование - каждый больной с болями в животе должен быть осмотрен хирургом;

9) своевременное выявление и хирургическая санация, адекватное терапевтическое лечение - хорошая государственная социальная политика;

10) участие в послеоперационном лечении оперирующего хирурга;

11) своевременное купирование послеоперационных реакций (например, пареза кишечника);

12) единообразные схемы операционных действий и послеоперационного ведения в клинике (перевязки, диета, активизация);

13) разумная реализация концепции “активного ведения послеоперационного периода” (ранее вставание, ЛФК и ранее питание).

Билет 23

1. Лечение в послеоперационном периоде является третьим этапом лечения хирургического больного.Значение послеоперационного периода не менее велико, чем значение предоперационной подготовки и самого хирургического вмешательства. Именно в это время больной нуждается в максимальном внимании и уходе. Именно в это время проявляются в виде осложнений все дефекты предоперационной подготовки и самой операции. Основная цель послеоперационного периода — способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и бороться с возникающими осложнениями. Послеоперационный период начинается с окончания хирургического вмешательства и завершается полным выздоровлением больного или обретением им стойкой утраты трудоспособности. К сожалению, не все операции ведут к полному выздоровлению. Если произведена ампутация конечности, удалена молочная железа, удален желудок и т. д., человек во многом ограничен в своих возможностях, здесь нельзя говорить о его полном восстановлении даже при благоприятном результате самой операции. В таких случаях об окончании послеоперационного периода можно говорить, когда состояние всех систем организма стабилизировалось, хотя и не достигло нормального уровня. Послеоперационный период делится на три этапа:

- ранний — 3-5 суток,

- поздний — 2-3 недели,

- отдаленный (этап реабилитации) — обычно от 3 недель до 2-3 месяцев.

Особенности течения позднего и отдаленного этапов послеоперационного периода целиком определяются характером основного заболевания и являются предметом частной хирургии.

Ранний послеоперационный период — это время, когда на организм больного прежде всего оказывают влияние операционная травма, последствия наркоза и вынужденное положение. По существу течение раннего послеоперационного периода типично вне особой зависимости от типа операции и характера основного заболевания.

Регенерация костной ткани. Источники и фазы репаративной регенерации.

Регенерация костной ткани на месте перелома происходит из четырех источников, которыми являются: периост, гаверсовы каналы, эндост и параоссальные мягкие ткани. Соответственно этим источникам регенерации различают параоссальную, периосталытую, интермедиарную и эндостальную мозоль. В процессе ликвидации острых воспалительных явлений в зоне перелома, рассасывания травматической гематомы, отека, некротических тканей происходит интен­сивная пролиферация клеток камбиального слоя надкостницы. Образовавшаяся мягкотканная мозоль спаивает костные отломки, в нем происходит дифференцировка клеточных структур с образованием хондроидной и остеоидной ткани. Формирование первичной мягкой костной мо­золи происходит в течение 3-6 недель с момента перелома. В дальнейшем происходит минерализация — кальцификация первичной мозоли. Формирование костной мозоли происходит различно в зависимости от местных условий. При идеальном сопоставлении концов костных отломков и хорошей их. фиксации, исключающей какую-либо подвижность на месте пе­релома, формирование мозоли происходит за счет элементов эндоста и га­версовых систем практически без участия параоссальных тканей и периоста. Остеоидная ткань сразу превращается в костную, минуя стадию хряща. Та­кое заживление перелома называется первичным и наблюдается в основном при оперативном лечении переломов.

Динамика остеорепарации в этом случае проходит ряд последовательных фаз.

Фаза ранних посттравматических изменений. В момент перелома наблюдаются прямые и непрямые повреждения тканей. Разрываются кровеносные сосуды, пересекающие линию перелома. Чем больше смещение отломков, тем больше поврежденных сосудов, следовательно больше крови изливается в межотломковую зону и формирует гематому.

Фаза регенерации. Уже к концу вторых суток, клетки, представляющие собой рассредоточенный камбий костной ткани – ССК в составе стромы костного мозга, остеогенные клетки периоста, остеонов и эндоста начинают пролиферировать. В результате активного размножения камбиальных клеток надкостницы значительно утолщается её внутренний слой, постепенно формируется периостальная часть костного регенерата. К седьмым суткам вокруг перелома образуется отчетливая манжетка вокруг костных отломков. Биологический смысл её формирования заключается в том, чтобы стабилизировать перелом. Клиницистам хорошо известно, что при неудовлетворительной иммобилизации формируются гипертрофические регенераты.

Фаза функциональной адаптации. Для окончания костного сращения необходимо чтобы в поврежденном участке кости была восстановлена органоспецифическая структура. Процесс ремоделирования костного регенерата может продолжаться до года и более. В ходе этого процесса уменьшается выраженность периостального регенерата, губчатая кость замещается на компактную, восстанавливаются сообщения остеонов проксимального и дистального отломков, эндостальная часть регенерата резорбируется и восстанавливается проходимость костномозгового канала.

Хронический гематогенный остеомиелитЗаболевание, характеризуещееся наличием гнойно-некротического очага в кости, длительно существуещего и несклонного к самозаживлению. Этиопатогенез Обязательно предшествует острая стадия. Вследствие механических и химических свойств кости омертвевшая ее часть(секвестр) не может под влиянием ферментов гноя ни быстро раствориться, ни быстро отделитьсяот живой ткани. Процесс секвестрации идет очень медленно и продолжается месяцы, а иногда и годы. Клиническая картина.

1. ноющие боли в обл остеомиелитического очага

2. наличие гнойных свищей

3. при обострении – выраженные боли, повышение t тела, гиперемия кожи. Связано с временным закрытием гнойного свища.

Рентгенологически: утолщение кости, полости, секвестры, остеосклероз, сужение костно-мозгового канала, утолщение надкостницы.

Лечение. Цель: ликвидация гнойно-деструктивного процесса в костной ткани.

1. антимикробная терапия

2. дезинтоксикация и активизация иммунных сил организма

3. радикальное хирургическое вмешательство (иссечение свищей, трепанация кости, секвестрэктомия, удаление гноя, проточно-промывное дренирование)