Перелом (fractura) — нарушение целостности кости на протяжении, вызванное меха­ническим воздействием (травма) или влиянием патологического процесса в кости (опу­холь, воспаление).

Обследование больного с переломом начинают с выяснения жалоб; основные из них — жалобы на боль и нарушение функции конечности. При обследовании больного следует производить сравнительный осмотр обеих конечностей. Все приемы должны быть щадящими. Различают вероятные и достоверные (безусловные) клинические признаки переломов. К вероятным признакам относятся боль и болезненность, припухлость, деформация, нарушение функции, к достоверным — патологическая подвижность конечности в необычном месте (вне сустава) и крепитация отломков. Припухлость бывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нарушением крово- и лимфообращения, отеком ткани. Окружность конечности увеличивается по сравнению со здоровой иногда в 1,5 раза. При осмотре определяется деформация конечности, зависящая от смещения от ломков под углом. Возможно искривление конечности или ее укорочение. Перифе­рический конец конечности может быть повернут в ту или иную сторону (ротационное смещение). Осмотр конечности, измерение и пальпация позволяют ориентировочно опреде­лить положение (смещение) отломков. О нарушении функции судят по сохранению активных движений. Как правило, сразу же после травмы больной не может двигать конечностью или ее частью из-за выра-женных болей. Лежащему больному предлагают совершить движение стопой, кис­тью или согнуть конечность в суставе (локтевом, коленном, плечевом). Иногда даже попытка к движению вызывает выраженную боль. Патологическая подвижность — достоверный признак перелома. Выявлять ее нуж­но осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Очень осторожно смещают периферический участок конечности и наблюдают за подвижностью в зоне перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени, предплечья указы­вают на наличие перелома. Крепитацию отломков определяют руками. Фиксируют конечность выше и ниже места перелома и смещают ее то в одну, то в другую сторону. Появление хруста тру­щихся друг о друга отломков является абсолютным признаком перелома. Из-за травматизации тканей к выявлению двух последних симптомов следует прибегать в ис­ключительных случаях.

2. Новокаиновые блокады — введение слабых растворов новокаина (0,25—0,5%) в клет-чаточные пространства с целью блокирования проходящих в них нервных стволов. Блокады применяют для профилактики и лечения травматического шока и в каче­стве основы при последующем проведении инфильтрационной анестезии, а также для лечения некоторых воспалительных заболеваний.

Циркулярная (футлярная) блокада плеча выполняется следующим образом. На пе­редней поверхности средней трети плеча при согнутом в локтевом суставе предпле­чье внутрикожно тонкой иглой вводят новокаин для анестезии кожи. Затем длинной иглой, насаженной на шприц с 0,25% раствором новокаина, прокалывают кожу, фас­цию плеча, двуглавую мышцу плеча. Предпосылая ходу иглы раствор новокаина, про­ходят до плечевой кости; слегка оттянув иглу, вводят 50—60 мл раствора для наполне­ния новокаином фасциального футляра двуглавой мышцы и на этом же уровне при выпрямленной конечности — еще 50—60 мл 0,25% раствора новокаина в футляр трех­главой мышцы плеча (рис. 14).

Внутривенная анестезия применяется при операциях на конеч­ностях (хирургическая обработка ран, вправление вывиха, репо­зиция костных отломков, артротомия). В современных условиях этот вид обезболивания используют крайне редко. В основе ме­тода лежит локальное (благодаря диффузии в ткани анестезиру­ющего препарата, введенного в вену) действие обезболивающего вещества на нервные окончания сегмента конечности, изолиро­ванного жгутом от общего кровотока (рис. 17).

Путем пункции или венесекции анестетик вводят в поверхно­стные вены предплечья или локтевого сгиба, в большую или малую подкожные вены ноги. Для оттока венозной крови конечности приподнимают на 1—2 мин и проксимальнее предполагаемого места операции накладывают элас­тичный бинт или жгут для прекращения артериального кровотока. При операциях на стопе, голени, коленном суставе жгут накладывают на нижнюю треть бедра, при опе­рациях на кисти, предплечье, локтевом суставе — на нижнюю треть плеча. Вместо эластичного бинта можно использовать манжетку от аппарата для измерения арте­риального давления (АД), в которую нагнетают воздух до прекращения артериально­го кровотока. При операциях на верхних конечностях используют 150—200 мл, на нижних — 200—250 мл 0,25% раствора новокаина.

По окончании операции жгут или манжетку снимают медленно, чтобы предупре­дить быстрое поступление раствора новокаина в общий кровоток.

Внутрикостная анестезия — разновидность внутривенной местной анестезии. Используется редко. Анестезирующее вещество, введенное внутрикостно, попадает в венозную систему конечности, откуда диффундирует в ткани (рис. 18). Применяет­ся внутрикостная анестезия при операциях на конечностях. Конечность изолируют от общего кровотока путем наложения эластичного бинта или манжетки тонометра. Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней - в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость. При операциях на верхней конечности жгут накладывают на плечо, при операциях на стопе — на нижнюю треть голени, при операциях на голени — на нижнюю треть бедра и при операциях на бедре - на верхнюю его треть.

3. Первичный и первично-отсроченный, вторичные швы. Сроки их наложения и показания. Первичный шов накладывают на рану в 1-е сутки после ранения. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытая подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран антисептическими растворами и растворами протеолитических ферментов. Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после первичной хирургической обработки ран (до появления грануляций) при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных. Операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны. В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен, и заживление происходит первичным натяжением. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полностью снять швы. Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Его накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения миновала. Сроки наложения вторичного шва — от нескольких дней до нескольких месяцев, после травмы. Применяют его для ускорения заживления ран. Ранний вторичный шов накладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят. Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. При большом дефекте кожи делают пересадку кожи. Показаниями к применению вторичного шва являются нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны - исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций.

4. Основные принципы классической и современной антибиотикотерапии. Антибиотикопрофилактика. Классические принципы антибиотикотерапии (применять только по строгим показаниям;назначать мах ТД или при тяжелых инф – субтоксические дозы; соблюдать кратность введения для поддержания постоянной концентрации препарата вкрови; применять курсами от 5-7 суток до 14; при выборе основываться на результатах микробиолог исследов чувст-ти; производить смену при его неэффективности; учитывать синергизм и антагонизм препаратов; обращать внимание на побочные эффекты; при длительных курсах – противогрибковые препарвты; использовать оптимальный путь введения.)

Антибиотикопрофилактика. Для профилактики послеоперационных осложнений нужно создать бактерицидную дозу преперата в плазме крови и зоне операции на момент выполнения разреза и в течении 1-2 сут после вмешательства. А/б вводят с премедикацией или при вводном наркозе и продолжают вводить в теч 1-2 сут послеоперационного периода. Препаратами выбора являются цефалоспорины 2 и 3 поколения, аугментин. Осложнения антибиотикотерапии. Применение в современных условиях представляет значительные трудности, что обусловлено изменением видового состава и свойств микробной флоры - распространением микроорганизмов с лекарственной устойчивостью.

Основные осложнения антибиотикотерапии:

· аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, нарушение дыхания, бронхоспазм)

· токсическое действие на внутренние органы:

Аминогликозиды: гентамицин, канкмицин, амикацин – обладают орто и нефротоксическим действием.

Левомицитин поражает органы кроветворения, обладают эмбриотоксическим действием. Цефалоспорины 3-го поколения вызывают нарушение синтеза витамина К, наименее токсичны пенициллины, но придлительном применении они поражают ЦНС

· дисбактериоз: Все антибиотики подавляют микрофлору организма и способствуют возникновению грибковых заболеваний.поэтому их применяют с противогрибковыми препаратами

· формирование устойчивых штаммов м/о

Билет 27