Стабильная стенокардия

Стабильную стенокардию напряжения в зависимости от тяжести принято делить на функциональные классы:

Таблица. ФК тяжести стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов ФК Признаки:

I «Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН.

II «Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

III «Выраженное ограничение обычной физической активности» – приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

IV «Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений» – приступ стенокардии может возникнуть в покое.

Вариантная стенокардия

У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений; этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма, механизм которого в настоящее время неизвестен. Вариантная стенокардия часто развивается в покое, причиной ишемии в этом случае служит выраженное транзиторное снижение доставки кислорода, а не повысившаяся из- за нагрузки потребность миокарда в нем. Критерии клинической и ЭКГ диагностики вазоспастической стенокардии:

3. · ангинозные приступы сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ;

4. 6 · ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо переносится, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии. Эти приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время; · ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами, эффект ББ менее выражен; у некоторых больных с ангиоспастической стенокардией ББ могут вызвать проишемическое действие. 3. Безболевая (немая) ишемия миокарда

Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого инфаркта миокарда.

Эпизоды безболевой ишемии миокарда обычно диагностируют во время проб с физической нагрузкой и при суточном мониторе ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ. Безболевая ишемия миокарда подразделяется на: -

I тип – изменения ишемического типа, выявляемые при физической нагрузке или суточном мониторировании ЭКГ у лиц с отсутствием болевого синдрома. –

II тип – безболевая ишемия, регистрируемая у больных, имеющих приступы стенокардии. - III тип – безболевая ишемия у пациентов с отсутствием стенокардии после перенесенного инфаркта миокарда. Некоторые формы стенокардии не вошли в классификацию, но существуют в реальности и должны быть упомянуты:

· Синдром Х (микроваскулярная стенокардия) – типичные приступы стенокардии напряжения и/или изменения ЭКГ ишемического типа при физической нагрузке у больных с неизмененными по данным коронарографии магистральными коронарными артериями, у лиц с отсутствием признаков спазма коронарных артерий, артериальной гипертензии и сахарного диабета

Клиника:

1. Характер болевого синдрома:

· приступообразный дискомфорт или давящая, сжимающая, глубокая глухая боль.

· приступ может описываться как стеснение, тяжесть, нехватка воздуха.

2. Локализация и иррадиация:

· наиболее типична локализация за грудиной или по левому краю грудины.

· иррадиация в шею, нижнюю челюсть, зубы, межлопаточное пространство, реже – в локтевые или лучезапястные суставы, сосцевидные отростки

3.Продолжительность:

· от 1-15 мин (2-5 мин.). 4.Причины возникновения:

· связь с физической и эмоциональной нагрузкой 5.Факторы, устраняющие приступ:

· прием нитроглицерина

· прекращение нагрузки

Клинические варианты нестабильной стенокардии:

- впервые возникшая (в течение 1 мес. 3-4 ФК или спонтанные приступы) –

прогрессирующая (в течение 2 месяцев с повышением на 1ФК и достижением 3-4 ФК) - ранняя постинфарктная (в течение 2 недель после ОИМ) –

приступы ОКН (острая коронарная недостаточность – промежуточный коронарный синдром).

ОКН: боли более 15-20 мин, купирование аналгетиками, изменения сегмента ST сохраняются до 24 часов, повышение трансаминаз (до50%) и КФК (допускается в 2 раза), в течение суток.

Диагностика:

1. ЭКГ

· пробы с дозированной физической нагрузкой;

· фармакологические пробы (дипиридамоловая, изопротерноловая, эргометриновая);

· Холтеровское мониторирование;

· чрезпищеводная стимуляция предсердий;

2. Коронарография
3. Эхокардиография
4. Радионуклидные методы диагностики (с таллием, технецием, йодоальбумином).
5. Прочие нагрузочные пробы (психоэмоциональная, холодовая, с гипервентиляцией легких).